臺灣出生世代研究

By , 2013-11-10 9:44 下午

TBCS - 20130816背景

我們關心兒童健康,不僅著眼於兒童是國家未來主人翁,是國家命脈所繫;更因為兒童也有健康人權。根據1990年聯合國兒童人權公約,兒童健康權益應以最高規格視之,因而政府應制訂相關兒童健康政策,並以實際行動加以落實[1]。

臺灣兒童的健康水準,伴隨社會經濟繁榮、醫藥衛生進步,已見大幅提升;不但嬰兒死亡率從1970年的40.4‰ 降至2006 年的4.6‰ [2];同一期間,五歲以下人口死亡率也由99.2‰減為6.6‰ [3]。或許正因下一代健康已有顯著改善,嬰幼兒也不再像從前般容易夭折,故而觀察臺灣近來衛生政策走向發現,對兒童健康議題關注程度,已漸為慢性病防治與老人健康等新興議題所取代。我們從迄今仍未提出兒童健康白皮書,衛生署將婦幼衛生研究所併入國民健康局,卻另新成立護理及健康照護處負責長期照護業務等衛生機關更迭、重組看來,都可說明今日衛生政策重心已漸偏移兒童健康。

然而,邁入二十一世紀,臺灣兒童正面臨以下新的嚴峻挑戰:第一,生育轉型的考驗:生育轉型係指每名婦女生育子女總數已由原先四名以上,長期下降至當今二名以下 [4]。臺灣的生育轉型始於1950年代,到1980年代中期,即降至人口替代水準以下,1990年代後期更急遽滑落,使臺灣成為超低生育率國家;目前每名婦女祇生1.12 名子女,在全球排名敬陪末座 [5]。超低生育率代表少子化問題越來越嚴重,勞動人口亦將越來越少,對此,我們不能不及早正視新主人翁的健康。

第二,社會變遷的衝擊:尤其是與兒童生長環境有關面向的改變。例如1980年至2005年之間,貧窮問題、勞動力市場、婚姻與家庭組成等都出現劇烈的變化。首先,臺灣的貧富差距越來越嚴重,吉尼係數由0.277增加為0.340 [6]。其次,臺灣女性就業普遍,婦女勞動參與率從1980年的39.3%提高至48.1% [7]。再者,臺灣晚婚與離婚的現象越來越常見,男女兩性初婚年齡分別由27.6 歲和23.8 歲延至30.6歲和27.4歲 [8];粗離婚率則從0.8‰提高為2.7‰ [9]。值得注意的是,1990年代起異國聯姻開始盛行,其中以男性為最,而於2003年達到頂峰,平均每3.1對就有一對係異國聯姻,目前已減為每5.5對有一對 [10]。最後是家庭組成型態的變遷,特別是伴隨離婚及分居盛行,單親家庭由1988年5.8%,迅速增加為2004年7.7% [11]。由於兒童的生長環境與其健康息息相關,我們必須深入瞭解這些社會變遷的影響,並據此制定促進新世紀兒童健康的政策。

第三,生命歷程觀點的興起:籲請大家重新正視兒童健康問題的另一層意義是,過去無論學術研究或實務工作,對於非傳染性疾病如心臟疾病、高血壓、糖尿病、氣喘等病因的瞭解,向來侷限於成人時期的生活方式或危險因子,例如:高膽固醇、肥胖、缺乏運動、吸菸等;但是,從1980年代後期英國流行病學家DJP Barker 提出「胎兒編程假說」後 [12],上述有關「成人健康早期起源說」即成為探討非傳染性疾病病因的一大挑戰,且「生命歷程流行病學」亦隨之應運而生。根據「生命歷程流行病學」觀點,成人時期的健康與疾病係所有生物與社會因素,在人生不同階段如懷孕、兒童、青少年及成年時期,單獨、累積或交互作用下長期效應所產生的結果 [13-14]。

簡單地說,童年健康是未來成人健康的重要基礎,追求健康既是人生重要目標之一,就必須從重視兒童健康起步。有鑑於此,行政院衛生署國民健康局提出「臺灣出生世代研究計畫」,為迎接新世紀兒童健康新挑戰的熱身;本質上,「臺灣出生世代研究計畫」係一大型長期追蹤調查研究,具體目標有三:(1) 記錄與評估新世紀臺灣兒童的健康變化;(2) 探討社會環境對兒童健康的影響; (3) 研究童年健康與成人健康的關係。以下說明臺灣出生世代研究的基本概念與觀點、規劃與設計,以及參加兒童的特性。

TBCS Framework 02基本概念與觀點

「臺灣出生世代研究計畫」關心的是:新世紀臺灣兒童的健康歷程及決定因素。但何謂兒童健康?何謂兒童健康決定因素?本節將闡述一些基本概念與觀點,以利讀者瞭解臺灣出生世代研究的規劃與設計。首先談兒童健康。根據世界衛生組織憲章於 1948 年制訂的定義[15],健康是「生理、心理及社會的完全美好狀態,而不僅是免於疾病或虛弱」。這個定義雖曾被批評「用詞曖昧」、「過於理想」,但它最重要的意義在於:突破了傳統「沒病就是健康」觀念,兼具了積極與多元的面向。1986 年,世界衛生組織渥太華憲章 [16]則進一步指出:「為追求生理、心理與社會的完全美好,個人或團體必須實現抱負、滿足需要、改變或適應環境;因此,健康是日常生活的資源,而非生存的目標。」亦即從健康促進的觀點出發,健康不祇是目前達到的狀態,更代表了未來的潛能。

本「臺灣出生世代研究計畫」採世界衛生組織的健康定義,對兒童健康的內容設定,涵蓋了生長與發展、疾病與症狀,健康潛能三部分。生長與發展包括身體、情緒、社會、認知及語言等面向的變化 [17];疾病與症狀係指兒童發生健康異常狀況,而健康潛能則包括易感受性、恢復力或適應力 [18]。其次是兒童健康決定因素。根據社會生態觀點 [19-20],以兒童為核心,兒童之上為家庭,家庭之上為社區,社區之上為國家與社會;兒童出生、成長於此一系列配套的同心圓中,影響健康的因素很多,存在每一層級;但不同層級之間則可能因「鑲坎作用」,而產生相互影響。

整體而言,兒童健康決定因素可以分為三大類:生物、行為、環境 [18]。生物因素包括基因表現、胎兒成長及生物約束等;行為因素係指兒童的情緒、信念、認知、態度、健康行為及生活方式;環境因素則包括各種化學、物理、生物等危害暴露,及結構、資源、過程、制度、文化等社會狀況;其中,社會環境雖然屬於遠端健康決定因素,但也是許多近端健康決定因素的決定因素 [21],因此,臺灣出生世代研究特別關心社會環境對兒童健康的影響。

生命歷程觀點,是臺灣出生世代研究的另一基本見解。如前所述,臺灣出生世代研究的目標之一,即在探討童年健康與成人健康的關係。根據生命歷程觀點,童年健康可以經由關鍵期模式或風險累積模式,影響成人健康 [13-14]。關鍵期模式係指在某特定童年時期的暴露,對人體系統、組織或器官的結構、功能造成終身或潛伏的影響。例如:DJP Barker 發現:胎兒在子宮內發育不良與成人時期的心血管疾病、糖尿病及高血壓疾病有關 [12]。風險累積模式則指生命歷程中不同時期的風險暴露,對人體系統、組織、器官的結構或功能產生連鎖或加成的致病或傷害作用 [16]。

圖 1-1為臺灣出生世代研究計畫社會環境組的研究架構,假定懷孕及童年時期的社經狀況,可經由影響童年時期的健康或成年時期的社經地位等不同途徑,進一步影響成人健康。根據Galobardes 等的文獻回顧,迄2003年祇有29 個實證研究探討童年社經狀況與成人健康的關係,並且除全死因及心血管疾病外,其餘特定疾病的結論仍然分歧 [22],有待新實證研究確立。

規劃與設計

臺灣出生世代研究計畫於 2003年正式展開。主持人於計畫初期即邀集國內公共衛生、醫學、兒童發展心理學、人口學及社會工作等跨領學者、專家組成研究團隊,負責研究時程的規劃、抽樣設計、調查工具發展,資料庫建立及研究任務相關之資料分析與結果詮釋。此一長期追蹤調查計畫以2005年出生世代為抽樣母體,於樣本寶寶6 個月、18 個月、3 歲及5.5 歲大時,分別進行第一波至第四波的田野調查。未來會繼續追蹤調查,且至少進行至樣本21 歲時,以建立完整的長期資料庫,達成研究目標。

為確保大規模田野調查的品質,研究團隊亦規劃先驅研究作為試驗。先驅調查以2003年11及12月的出生嬰兒為母體,以等機率隨機抽樣方法抽出29 個樣本鄉鎮市區、2,048名樣本個案,並同樣在其6個月、18個月及3歲、5.5歲時進行訪視調查。根據調查結果,我們得以檢視抽樣設計、研究工具及田野調查之適切度、可行性,做為規劃與執行正式調查的參考依據。

總括而言,本研究計畫內容主要分三部份:抽樣設計、調查工具發展及田野調查。抽樣之設計與執行由國民健康局人口與健康調查研究中心負責,並協助取得或串聯相關資料;問卷設計由研究團隊主責,而田野調查則由國民健康局委託亞洲大學衛生保健社區作業調查作業中心執行。此三部分工作細節與執行進度,分述如後。

TBCS Sampling抽樣設計

臺灣出生世代研究的母群體為臺灣(不含金門縣、連江縣)2005年1月1日至同年12月31日的活產嬰兒,以國民健康局每月所提供之出生通報檔為抽樣底冊。為了取樣能充分代表2005年全臺灣申報的活產嬰兒,本研究採兩階段分層隨機抽樣方法(two-stage stratified random sampling)。由於取得抽樣底冊前,無法事先確知當年各月份出生數,故抽樣設計係以2002年臺灣各鄉鎮市區戶籍登記活產嬰兒數為依據。本研究以鄉鎮市區為基本抽樣單位(primary sampling unit)。為反映不同都市化程度及出生率,第一階段先將臺灣369個鄉鎮市區依都市化程度(直轄市和省轄市下的區、縣轄市、鎮,和鄉)和總生育率(高、中、低)分成十二層,以系統隨機抽樣選出85個基本抽樣單位(實含89個鄉鎮市區),分布於全臺北、中、南及東部地區,如圖1-2 所示。

第二階段乃自樣本鄉鎮市區中直接抽出樣本個案。各層樣本數係與其母體大小成比例(probability proportional to size),且均分至層內各樣本鄉鎮市區,即為各樣本鄉鎮市區的分配樣本數,各約300人。我們以2002年各樣本鄉鎮市區的出生數為分母,分配樣本數為分子,分別計算抽出機率;再據此以簡單隨機抽樣方法,按月依出生時間先後排序之出生通報檔,抽出樣本個案共24,200人,平均抽出機率為11.7%。

調查工具發展

發展調查工具的首要原則在呼應本研究的兩個基本觀點:兒童健康及其決定因素。第一波至第四波調查的問卷內容包括三部分:嬰幼兒健康照護需求調查(簡稱主問卷)、嬰幼兒與兒童發展量表及父母親自覺健康狀態問卷。

主問卷架構如表1-1,大致上分為五大部分:母親、兒童、家庭、社區及特殊量表。兒童部分,於第三波及第四波調查時增加健康行為、媒體暴露等調查面向。家庭部分,第三波及第四波調查增加家庭學習環境面向。在特殊量表部分,第三波調查加入「依附行為量表」與「外籍配偶社會友善量表」;第四波調查加入「兒童氣質量表」與「兒童行為量表 (M-CHAT)」;且第三波與第四波皆增加了「兒童健康潛能量表」的調查。

嬰幼兒發展量表包括:測量粗動作、精細動作、語言溝通,及處理身邊事務的社會能力等四大發展向度。量表設計乃參考國內外已建立信效度之工具,並經多次專家會議討論選定題項後,利用先驅調查資料,確立其具備構念效度和內部一致性。另再立意取樣100名同齡研究對象,同時填答此一嬰兒發展量表與接受貝萊嬰兒發展量表第二版(Bayley Scale of Infant Development-II)測驗,結果顯示具良好效標效度[23]。父母親自覺健康狀態問卷則採用臺灣版SF-36,包括下列八個面向:身體生理功能、因生理功能角色受限、身體疼痛、一般健康、活力、社會功能、因情緒角色受限,及心理健康[24]。

此外,本研究雖在建立長期追蹤資料庫和學術研究,但對特殊服務需求之嬰幼兒亦兼具介入功能,故於主問卷中附加「嬰兒健康照護需求評估與接受轉介服務意願」表。訪員於訪視調查結束前,依研究團隊設定的查核項目,如:是否有需要但未接受治療的先天缺陷疾病、是否五項發展動作或行為都不會做、是否完全沒有接種過疫苗等,初步篩檢出可能有嚴重健康問題或醫療保健需求的樣本個案,在徵詢受訪者意願後,由國民健康局轉介至醫療或福利單位,接受進一步評估和服務。

田野調查工作

第一波至第四波調查分別於個案6個月、18個月、3歲及5.5歲時實施。調查期間依序為2005年7月至2006年7月,2006年7月至2008年7月,2008年1月至2009年1月,及2010年6月至2011年7月。四波調查均採面對面訪問,訪問對象以樣本的母親優先,若母親因婚變等因素與孩子分開、已死亡、有嚴重溝通問題,或短期間不在國內等理由,致無法接受訪問,則改由最熟悉樣本個案的主要照顧者代答。

田野調查的流程規劃以提高完訪率、有效控管調查品質為目標,依序分為前置作業、實地調查及資料檢核三項。前置作業部分,除上述抽樣設計、調查工具發展和預備外,我們甄選了八十餘位合格特約訪員、加以職前訓練,再分配至責任樣本地區展開訪視。此外,國民健康局亦發函至各縣市衛生局、警察局及樣本所在地區衛生所、戶政事務所、鄉鎮市公所等單位,洽請提供訪員必要協助。

就實地調查而言,訪員在聯繫、安排第一次調查訪問前,均先行寄發由國民健康局局長數名的「給受訪者的信」,說明調查目的、選中樣本個案方式、訪問資料的保密措施及相關查詢資訊等,以提高受訪者參與意願及配合度。當成功接觸到受訪者後,訪員於四波調查中均應先出示「受訪者同意書」,經受訪者瞭解參加本研究的權利及義務並簽署同意書後,訪員始展開訪問。

為了降低個案流失率,本研究亦建立完善的個案追蹤及遷移案轉介制度;凡未能依出生通報所載通訊資料聯絡到受訪者、經由戶政事務所查錄戶籍資料,或透過鄰居、村里幹事、轄區員警等協助取得新址,再將新址交由所在地或鄰近地區的訪員繼續追蹤。再者,訪員若於調查期間面臨訪視困難或調查工具疑義,督導員和研究團隊均可立即提供諮詢和建議,並同步核閱完訪的問卷,以求有效補正回收資料。

為確保回收問卷的資料品質,我們也進行問卷抽查和邏輯檢核。問卷抽查比例為20%,抽查內容包括確認訪員是否依規定採面對面方式訪問指定受訪者、有無逐頁、逐題詳細詢問,並針對問項及對應答案複查。資料鍵入後,則按資料數值合理範圍、問卷答案間的邏輯關係,設定檢核條件,以電腦程式進行邏輯檢核。四波調查資料均通過80項以上的檢核。

參加兒童特性

臺灣出生世代研究目前已完成第一至第四波調查,四次田野調查的整體執行成果相當良好。第一波調查共完成21,248案訪問,完訪率達87.8%;第二波調查完訪20,172案,完訪率達94.9%;第三波調查完訪19,910案,完訪率達93.7%;第四波調查完訪19,721案,完訪率達92.8%。根據表1-2各波調查完成訪問情形顯示,第一波至第四波皆有完成調查的完訪率高達77.9%。各波無法完成訪問的個案中,均以樣本母親或主要照顧者拒訪最普遍,其他理由包括全家已遷移且查不到新址、其他家人拒絕而未能接觸受訪者,以及受訪者長期不在國內而無法於期限內安排訪問(表1-3)。

第一波至第四波調查的完成樣本的兒童及家庭基本特性,如表1-4。大體而言,第一波至第四波的兒童及家庭基本特性沒有太大的變化。以第一波調查完訪的樣本為例,男生(52.5%)較女生多(47.5%),且絕大部份為單胞胎,佔97.4%。就出生結果而言,6.9%為出生時體重未達2,500公克的低出生體重兒,而母親分娩時懷孕週數不滿37 週的早產兒有8.4%。母親年齡大部分是25-34歲(46.1%)和35歲以上(53.0%),小於24歲者佔少數(0.9%)。在異國聯姻家庭方面,原始國籍不是臺灣的母親佔13.0%,分別有大陸/港澳地區4.5%,8.8%為其他外籍。父親與母親教育程度,皆是大學以上最多,分別佔45.8%及45.1%。雙親月收入小於30,000元的佔11.7%。樣本居住地區以「市鎮」最多,佔45.2%,「區」與「鄉」各佔約27%。

結論

隨著臺灣社會人口急遽變遷及國際對於兒童健康日益重視,廿一世紀的臺灣兒童健康在面臨重大考驗之際,也開啟了反省與行動的契機。由衛生署國民健康局負責推動的臺灣出生世代研究計畫,將藉由大型長期追蹤調查,來記錄與評估新世紀臺灣兒童的健康變化、瞭解社會環境對兒童健康的影響,並探討童年健康與成人健康的關係。規劃「新世紀臺灣嬰幼兒健康圖像」一書出版的初衷,即是利用臺灣出生世代研究所收集資料,呈顯當前臺灣兒童健康的整體樣貌、找出須以實際政策關切的議題,以逐步回應未來可能遭逢的兒童健康挑戰。

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