從政治經濟學的觀點看生病與健康:論衛生教育的挑戰

By , 2021-07-09 1:15 下午

隨著社會經濟的繁榮和醫療保健事業的發展,台灣地區的健康水準也已經顯著普遍提高。例如:台灣地區的粗死亡率在民國初年時超過千分之二十五,而目前卻比千分之五還要低;在同一期間,居民的平均壽命則由35歲左右增加到70歲以上。伴隨死亡率降低和平均壽命延長而來的現象是疾病型態的改變。早期為台灣帶來高死亡率和罹病率的傳染性疾病,例如:瘧疾、鼠疫、天花、麻疹、腸炎和結核病,如今不是絕跡,便是已經顯著減少,而腦血管疾病,惡性腫瘤、意外災害、心臟性疾病和高血壓性疾病等慢性病則代之日趨重要。

關於慢性病,一般相信和患者個人的生活方式有密切關係。生活方式包括個人的消費型態、休閒活動和職業三部份。Blum(1974)曾經將健康的決定因素分為四大類:醫療保健系統、生活方式、環境和遺傳。Dever(1980)根據這一個模式分析1975年的死因,結果他發現:生活方式對死亡的影響最大,佔43%;其次是遺傳因素,佔27﹪;第三是環境因素,佔17﹪;最後是醫療保健系統,祇佔11﹪。同時,加州大學Breslow教授等(1983)在社區所做的長期追蹤研究也顯示:有良好生活習慣的人,例如:不抽菸和常運動,死亡率較低。

近幾年來,因為生活方式對個人健康的影響受到重視,衛生教育的學者專家們(例如:Bates和Winder, 1984)遂積極提倡:透過衛生教育的努力以改變個人的生活方式,從而增進個人的健康。

衛生教育的定義雖然不盡相同,但大體上都承認個人有選擇改變和不改變自己行為的自由。例如:Green和Johnson(1983)將衛生教育定義為一切幫助個人、團體或社區自願採取有益健康的學習經驗的總稱。Bates和Winder(1984)則認為衛生教育在於提供消費者一個改變自己與健康有關的行為,因此而能活的更好的機會。

尊重個人的行為自由使得衛生教育在改變個人生活方式的努力上必須要面對多方面外來的挑戰。在這些挑戰中商業活動扮演一明顯而重要的角色。雖然我們的生活方式受傳統文化的塑模深遠,但卻也離不開現實社會環境的影響,特別是商業活動。商業活動對個人生活方式的塑造往往比衛生教育來的有效。其有效的影響一方面是來自商業的行銷管理,另一方面則與政府的專賣制度有關。下文將分析商業行銷的影響,其次說明證政府菸酒公賣的困境,最後從政治經濟學的觀點提出初步的建議。

廣告的攻擊

商業組織為了生存與發展,必須銷售產品或服務。為了增加產品與服務的銷售量,現代的商業組織常常借助於行銷管理(Kolter, 1983)。行銷管理的主要工作之一便是運用行銷策略,提高消費者的需求。行銷策略有四個基本要素,即產品、價格、產銷和促銷(McCarthy,1981)。其中促銷是指讓消費者瞭解產品與服務的特點並且說服他們購買這些產品與服務的種種活動,包括廣告、公開發表會、推銷員訪視和其他銷售手段,如打折和贈送等。本節的興趣在廣告活動。

衛生教育和商業廣告活動比較起來,無論質或量都受到很大的限制。就經費而言,商業廣告和衛生教育一個是大巫,一個是小巫。1983年臺灣地區花在報紙、雜誌和電視的醫藥食品廣告費用就高達35億(臺北市廣告代理商業同業公會,1984)。而同年全國中央與地方的衛生經費通通合起來也不過85億而已(行政院衛生署等,1984)。因此,屬於整個衛生活動中一小部份的衛生教育,其經費之有限是可想而知了。

要與商業廣告互相競爭是既不容易又不公平的事。除了經費上的懸殊外,McKinlay(1974)說:對消費者生活方式有不良塑模的商業促銷活動,比我們這些想戒除消費者不良生活方式的人,更懂得如何利用行為科學的知識。和傳統文化中的信仰與價值相結合,是商業廣告的技巧之一。各種補品的廣告,可以說是這一類技巧的應用。例如,白藍氏雞精的廣告這樣說:「燉雞進補,是中國傳統補虛強身的有效方法,然而白蘭氏雞精••••。」

商業廣告更會利用知名人物來影響消費者的行為。請影視紅星宣傳產品的例子到處可見。所以崔苔青會讓您想到福特天王星轎車;張小燕,歐斯麥餅乾;孫越,麥斯威爾咖啡;石松與葛小寶,中華速食麵;和楊麗花、張國周強胃散。

有時商業廣告告訴您若要成為現代社會的一份子,您就必須使用某某產品。例如:衛生教育告訴消費者:少吃含高膽固醇的食物,和多做運動,可以預防心臟血管疾病。於是白蘭氏雞精廣告告訴您:「白蘭氏雞精含有經過濃縮之蛋白質及人體必須胺基酸,已濾除雞油,不含膽固醇。」S-95奶粉的廣告則要求您:「為了國民健康請多做早晨的運動;運動後請用成人用的”金牛牌”S-95低卡路里營養牛奶;補足您今天消耗的卡路里。」換句話說,衛生教育在培養消費者追求健康的態度與行為;而商業廣告則在說服消費者購買產品與服務來滿足對健康的追求。

消費者購買商業產品與服務以滿足自己對健康的追求,實際上往往祇是「半健康行為」(quasi-health behavior)。下面的例子可以做為半健康行為的註解:某人常常交際應酬大吃大喝;為了「保護胃」他總是在應酬前吃顆克補和保胃佳治兒;應酬後為了「怕胖」,又買了健身器在家做運動。類似這樣鼓勵半健康行為的廣告,在廣播電視和報章雜誌上屢屢可見。半健康行為可以說是一種亡羊補牢的功夫,並不能真正解決健康的問題。

商業廣告對個人生活方式的塑模以及對半健康行為的鼓勵是否有效呢?答案應該是肯定的。大眾傳播學的理論可以支持上述的假說,但是我手邊並沒有太多的實證。其中一個是楊憲宏等(聯合報,11/25/84)的研究。最近記者楊憲宏等以非科學性的電話訪問調查252位臺北市民發現:72%的樣本到藥局買藥會指定藥名,同時雖然多數人的印象中市面上不合的藥很多,並且認為大部分的廣告不能相信,但是24%的樣本聲稱他們買藥會指定藥名是受廣播和報章雜誌上的廣告的影響。一個解釋這種平時消費者不注意、不喜歡或不相信產品或服務的現象,是傳播學上所說的「睡眠效果」(sleep effect)。

總之,上述的分析顯示商業廣告對衛生教育而言,無論在質或量上都是非常重要的挑戰。

偽藥劣食

商業行銷策略除了促銷外,還包括產品、價格和產銷三個要素。本節將以最近發生的S-95奶粉等偽藥劣食案件說明商業廣告外的其他行銷策略。

S-95奶粉案的爆發並不是衛生行政單位所引起的,而是股東互相檢舉的結果。據瞭解,是製造S-95奶粉清忠公司負責人蔡清忠向調查局檢舉曾在他公司擔任業務員的許姓男子仿冒他公司所製造奶粉而揭露的。

在檢舉S-95嬰兒奶粉後不久,便又發現G-99偽高蛋白食品。這時候衛生署正式成立「食品衛生掃黑小組」,在以後的幾天內相繼發現愛兒力倍力(AP-300)、寶健樂、速活健……等偽藥劣食,使這個事件達到一個高潮。

在被掃黑掃出來的許多問題藥品與食品都與美國大陸藥品公司有關。根據報紙報導美國大陸藥品公司在其母公司之下成立三十多家子公司。大陸製藥公司的負責人郝景平表示:這些子公司都在洛杉磯合法登記,而之所以如此是因為「公司為了配合各地因經濟收入不同,形成所謂高級區和貧民區的推銷方式,做法上也是以同樣的產品,在不同地區用不同的名字、不同的價格推銷。在臺灣採用這麼多的公司,分別交由不同的貿易商(代理商),為的也是便於推銷。」(聯合報,12/8/84)這一段話可以做為商業針對產品與價格採取的行銷策略做一個好的註解。

更進一步,商業的行銷策略同時由產銷著手。產銷活動關心的是如何安排消費者購買到產品或服務(Kotler, 1984)。商業組織可以採取不同的產銷方式,如批發-零售或是連鎖經營等等。下面試舉S-95案件爆發後,記者楊憲宏對「指定藥房」的報導加以說明(聯合報,11/20/84)。目前在商業廣告常可見到或聽到:購買某某食品或藥品時,請到下面指定藥房……。根據楊憲宏的報導,這些由指定藥房經銷的產品,食品藥物者稱之為淺色貨,只在全省三百餘家「指定藥房」出售。這三百多家「指定藥房」大約在三年前成立連鎖性銷售,淺色貨的商業組織每年只要做三、四批貨,安排進入連鎖線,全部營業總額便高達一億元。有關藥品行銷網的報導,也曾出現在中國時報(12/9/84)。類似這樣的新聞,可以讓我們想像商業行銷策略如何顯著影響消費者的行為。事實上,祇是我們日常生活裡不特別去注意商業行銷對我們的影響罷了。

菸酒公賣的困境

有關抽菸與喝酒對健康的危害,人類很早已經知道了。特別關於酒,醫學之父希波克拉底早在他的養生之道一文中,就勸人要適度飲用。而有關抽菸與肺癌的關係,自從Doll和Hill在1950年代初期發表研究以來,便有數以千萬計的研究予以支持。

為了改變與戒除抽菸與酗酒的不良生活方式,許多政府與民間的衛生團體都試圖對抽菸與喝酒的人做衛生教育。在臺灣,我們有董氏基金會推動戒菸運動,臺灣療養醫院和私立馬偕醫院有戒菸班,而北市菸毒勒戒所自從吸食毒品的犯者沒有了以後,也開始收容菸癮患者予以治療。

但另一方面,公賣局的菸酒銷售量與值都在急遽上升,見圖一與圖二。民國45年時,臺灣地區平均每人每年抽1100支菸和喝9公升的酒,到了民國71年,平均每人每年花掉1600元抽菸和3100元喝酒(行政院主計處,1983)。

若再將抽菸與喝酒用掉的錢來和家庭總支出與醫療保健支出互相比較,更難顯出菸酒問題的重要性。表一顯示:1983年臺灣省平均每戶一年支出21萬新臺幣,其中4.0%是用在抽菸和喝酒上,5.6%用在醫療保健上;並且此比率大致隨著家庭消費支出減少,而增加(臺灣省主計處,1984)。表二說明:臺灣地區美人每年花費在菸酒的錢歷年的成長速度較快(行政院主計處,1981;1983;行政院衛生署等,1984)。

要對抗抽菸與喝酒的不良生活習慣,至少將遇到兩大困難。第一,像世界上許多的其他國家一樣,抽菸與喝酒成為臺灣地區的社交活動的一部份。雖然有些人提倡不抽菸和少喝酒,但是大多數的人都認為抽菸與喝酒是正常的行為,甚至不少人視抽菸與喝酒為快樂與滿足的來源,或是消除煩惱和苦悶的辦法。因此,若要全面禁止抽菸與喝酒是件很困難和不可能的事。美國人有一段很長的菸酒奮鬥史,但是到目前為止,他們成功的也祇不過是限制在公共場所抽菸;至於喝酒方面,禁酒令未嘗成功,其他有關的法律也不曾特別有效(Hingson等,1979)。

其次,販賣菸酒是一項醒目的商業利益。因此在利益團體的壓力下,美國政府雖然一面規定公共場所限制抽菸,並且香煙盒子或廣告必須標示警告,但卻一方面補助菸農生產菸草。我國菸酒利益與政治的關係更加密切,因為菸酒同屬公賣且專賣。目前臺灣地區每年菸酒專賣的生入已經超過620億臺幣(臺灣省菸酒公賣局,1984)(圖一、圖二)。此項收入佔臺灣省歲入的1/3(臺灣省政府財政廳,1984)。因此,在商業與政治利益的壓力下,要毅然決然朝夕停止菸酒買賣是不能期望做到的事。

力爭上游

社會學家Zola(1970)曾經說過一個故事。他說:「有時候我感覺自己彷彿就佔在一條急湍的河邊,聽見有快溺死的人在喊救命。於是我跳下河,救他上岸,幫他做人工呼吸;正當這個人可以自己呼吸的時候,我又聽到另外友人在求救,於是我又跳下河,救那人上來,並做人工呼吸;而當這第二個人可以自己呼吸時,第三次救命聲又起。就這樣,我反覆跳下河,救人上岸,做人工呼吸。我實在太忙了,忙到沒有時間去看看在那上游究竟是那個王八蛋,將這批人推下水。」

今天,我們社會對健康的追求,正如Zola所描述的情形一樣。大家關心的事是:醫生怎樣救活病人,而不是使這些人免於生病。所以,大把大把的鈔票花在蓋臺大醫院、買昂貴儀器和訓練專科醫師。也因此,臺大和榮總可以各花100億蓋醫院,而可憐的行政院衛生署每年祇有10億的預算。

至於公共衛生工作者,雖然他們所追求的是增進健康與預防疾病,卻常常無意或有意地把自己限制在工作的「科學」層面上。他們接受社會給予的條件,企圖以「技術」解決遭遇到的問題。例如:期待預防接種的實施而獲得B型肝炎防治的成功。

更進一步,近年來一些公共衛生工作者漸漸強調個人對健康的責任,特別是在慢性病上。因此對慢性病的防治,非常倚重衛生教育,冀望借衛生教育改變個人生活方式,以增進個人健康與預防疾病,一如前述。有時過於強調個人責任,便出現對疾病患者的責備的現象。例如:不戒菸,所以得肺癌。事實上,前面也說過:其他因素,特別是商業活動,對個人生活方式的影響,比衛生教育更深更廣。單就這個角度而言,社會應該負責個人的健康,而不是個人自己,因為個人生活在社會結構下。

政治經濟學關心的是政治組織如何決策以及這些組織如何影響社會(Braungart, 1981)。最近有關醫療保健方面的政治經濟學探討非常受人矚目,而其研究發表也愈來愈多(例如:Beauchamp, 1976;Marmor 和 Christianson, 1982;Litman和Robins, 1984)。

由於個人健康受社會結構的影響,特別是經濟制度,因此要解決個人的健康問題,不僅僅止於衛生教育或任何預防或治療方法與技術上的改善,更重要的是學求政治力量改善社會結構,此即政治經濟學的策略,也是所謂力爭上游的真諦。當我們能夠消除Zola所謂「上游的王八蛋」時,我們便可以不必辛辛苦苦在下游汲汲救人。

 

* 江東亮、羅萍:從政治經濟學的觀點看生病與健康:論衛生教育的挑戰。健康教育 1985; 55:44-50。根據1984年12月12日,在師範大學衛生教育研究所的演講記錄。

Comments are closed

Panorama Theme by Themocracy