全民健保的成就與限制

By , 2019-02-22 11:53 上午

落實全民健康覆蓋是一股勢不可擋的國際潮流。世界衛生組織秘書長陳馮富珍說:「為實現全民健康覆蓋而奮鬥是一個令人欽佩的目標,也是一個全世界都可以達到的目標」。二十世紀中葉起,許多工業化國家紛紛推動國民健康服務俗稱公醫制度)或全民健康保險。例如:英國與瑞典分別在1948與1970年實施國民健康服務,而日本及加拿大則分別於1961年及1971年推動全民健康保險。臺灣亦搭上這股風潮,於1995年開辦全民健康保險(以下簡稱全民健保)。

臺灣的全民健保有三個主要目標:第一,公平就醫—提供全體國民適當的醫療服務,增進其身心健康;第二,總體經濟效率—控制醫療費用於合理範圍內;以及第三,個體經濟效率—有效利用醫療資源。為了落實上述目標,全民健保制度具有五大特色:(1)採取全民強制納保,對於社會經濟弱勢族群,則由國家大幅提供保費補助;(2)以保險費為主要財源,採量能付費原則,外加補充保費及菸品健康福利捐等其他財源;(3)提供綜合醫療給付,涵蓋門診、住院、中醫、牙科、居家照護、產前照護、復健等項目,且被保險人可以自由選擇就醫場所,但為減少醫療資源浪費,被保險人需另付部分負擔;(4)實施公共單一支付制度,由中央健康保險局統一處理承保及醫療給付業務,但為提高醫療服務的效率,供給面則全面採取特約制度;及(5)建立國家總額預算制度,由政府單位、被保險人、醫療院所與學者專家組成全民健康保險會,決定每年醫療給付總額與分配方式。

全民健保開辦迄今將滿四分之一世紀,創造了許許多多的成就:不但納保率接近百分之百,醫療保健支出佔國內生產毛額百分比也較先進國家為低,更因為能保障國人就醫權利、提高醫療服務利用可近性,以及明顯減少社經弱勢族群的經濟負擔,民眾滿意度不斷升高,維持在八成上下。遺憾的是,全民健保對於消除健康不平等的作用卻相當有限。以下將從醫療可近性、經濟困難及人口健康三部分,討論全民健保的成就與限制。

醫療可近性

健康保險是影響民眾就醫的關鍵因素之一。全民健保對保障臺灣民眾的潛在就醫可近性有卓越的貢獻。在全民健保開辦前,僅57%的人口有被納入健康保險,分別是勞工保險、公教人員保險與農民保險。這三類社會健康保險保障的是勞動族群,對於更需要醫療照護的兒童、老人、無工作成人及家庭主婦等卻沒有健康保險的保障。1995年全民健保實施後,一夕之間健康保險覆蓋率便迅速增加至96%,目前則近乎100%。

全民健保也顯著影響民眾的實際醫療利用情形。鄭守夏與江東亮在全民健保開辦九個月以後,對1021名1994年參與國民醫療保健調查的成人進行電話追蹤,發現之前沒有健康保險的人,門診與住院利用皆大幅上升:門診與住診利用機率分別從14.7%與4.0%上升至24.9%與9.8%,而門診與住院次數亦分別由0.21次與0.04次增加為0.48次與0.11次;整體而言,醫療利用型態與1994年公勞農保被保險人相當接近。

全民健保對改善弱勢族群的就醫公平性的貢獻更大。實證研究指出,全民健保實施以後,新生兒、孕婦及老人等族群接受醫療照護的情形皆明顯增加。例如,1989年到1996年間,兒童接受新生兒照護與接種疫苗的比率分別增加1%與9%;孕婦使用羊膜穿刺術與德國麻疹測試的比率則分別提高約4%及21%;之前沒有健康保險的老人門診與住院使用增加率分別為27.97%與12.5%,相比之前有健康保險的老人的13.34%及1.69%高出許多。另外,這些研究也發現:全民健保明顯減少醫療服務使用的貧富差距與城鄉差距。

全民健保也造就了高度的民眾滿意度。全民健保開辦以來,民眾滿意度從一開始的不到二成,逐步攀升到目前維持在八成左右,雖然2002年因調整健保費率與部分負擔,與2013年二代健保針對高收入者加收補充保險費等措施,造成滿意度稍微下降,但都仍迅速回穩。根據最新調查,2017年民眾對全民健保制度的滿意度再創新高,達85.8%,主要原因包括就醫便利、健保收費合理和減輕醫療負擔。

經濟困難

全民健保對減少因病而貧的貢獻也很大,特別是對社經弱勢族群的保護。整體而言,以家戶總醫療支出佔可支配所得百分比來說,2000年最窮20%家戶為13.9%,比最富20%家戶的4.9%大得多,且不論是最窮20%家戶與最富20%家戶,自費負擔比例在2009年皆明顯上升,分別是16.9%與7%。另一方面,我們從保障率與受益率兩項指標可以看到,全民健保對社經弱勢族群提供較多的幫助。健保保障率是指健保醫療給付佔總醫療支出的比例,臺灣2000年所有家戶的健保保障率為68.3%,依家戶可支配所得進行五等分位分組後,保障率由最富20%家戶的59.9%,不斷增加至最窮20%家戶的74.7%。健保受益率表示健保醫療給付與健保保費的比值,臺灣2000年全國健保受益率為2.82倍,就不同所得分組而言,受益率從最富20%家戶的2.13倍,階梯式提高到最窮20%家戶的5.27倍。

更重要的是,全民健保能有效減輕臺灣貧窮現象。首先,1995年,台灣家戶貧窮率在加計全民健保的移轉—保費補助與醫療給付後,由8.6%降為7.5%,減貧效果達1.1%,且逐年提高至2012年的3.7%。而同一期間對兒童與老人貧窮率的減輕效果,則分別由0.5%及3.3%提高為2.0%及8.0%。再者,由於家戶自付醫療費用大幅減低,醫療財務災難率亦明顯下滑。以家戶醫療保健支出佔非食物支出百分比超過25%為發生醫療財務災難的定義,臺灣家戶醫療財務災難率由1993年的7.0%降至1998年的1.3%,而同一期間兒童與老人的醫療財務災難率,亦分別由2.3%及17.7%降至0.3%及3.7%。

人口健康

根據全民健保法第一條,全民健保創立的終極目標,就是為了增進全體國民健康。因此,我們最關心的是,全民健保大幅增加民眾的醫療可近性之後,有沒有進一步提升人口健康?以及能不能縮小貧富間的健康差距?

整體來說,全民健保對延長平均餘命有所幫助,特別是減少醫療可避免死亡的發生,但對改善一般健康的幫助並不大。健保實施後10年,0歲平均餘命增加幅度為男性2.6歲,女性3.0歲,大於健保實施前10年的男女性平均餘命的增加幅度(分別為1.4歲與2.3歲)。至於醫療可避免死亡,係指可以透過適當且即時的醫療介入而避免的死亡。1996-1999年,醫療可避免死亡率平均每年降低5.8%,下降速度比1981-1993年的每年僅降低4.4%來得快。

然而,即使民眾因為獲得醫療而延長了壽命,其自評健康卻沒有得到相應的改善,顯示醫療照護的效果非常有限。事實上,反而是全民健保提供的經濟支持發揮較大的作用。舉例來說,癌症病人的醫療費用非常龐大,加上癌症病人通常無法繼續工作,因此容易產生經濟壓力,進而提高自殺風險。透過醫療費用補助,癌症病人的自殺死亡率在全民健保實施前後的降幅高達20%。

另一方面,全民健保亦無法消除社會經濟因素造成的健康不平等問題。例如:實證研究發現,就男性0歲平均餘命而言,最高都市化鄉鎮市區比起最低都市化鄉鎮市區在1987年、1995年與2003年分別高約7.0歲、9.6歲與8.3歲,顯示全民健保開辦以後,高都市化與低都市化地區的平均餘命差距仍然存在。

關於可避免死亡率,從最富有到最窮困的鄉鎮市區,依然呈階梯式升高。其中,最富有地區與最窮困地區的差異,從1986-1990年的每十萬人252.7,增加到1991-1995年的每十萬人283.0,並持續擴大為1996-2000年的每十萬人294.6,顯示可避免死亡率差距在全民健保介入後反而擴大。

以老人的健康狀態來說,低教育程度的老人比起高教育程度的老人,死亡率高70%,自評健康好的機率少8%。同樣的,全民健保開辦後,個人教育程度造成的老人健康差距也沒有消失

值得注意的是,即使有全民健保,醫療照護品質與治療結果仍與個人社經地位息息相關。以冠狀動脈繞道手術為例,被保險人教育程度越高,接受手術的比率越高,從國小及以下組的9.1%增至大專以上組的14.9%,而手術後一年的死亡率則是隨著教育程度升高而降低,從國小及以下組的30.3‰大幅降至大專以上組的4.9‰。

再者,糖尿病照護也有同樣發現:低收入的糖尿病患者比起高收入組,有顯著較少的糖尿病相關門診就醫次數,也接受較少的常規追蹤檢驗,如糖化血色素、低密度膽固醇、三酸甘油脂或眼底鏡檢等;此外,居住在鄉村地區的糖尿病患者,可避免住院率比城市地區的糖尿病患者來得高,且差距逐年擴大,從2000年的17.3%,增加為2005年的29.4%與2010年的34.8%。

 結語

回顧全民健保的實施成果,雖然在保障國人就醫權利、提高醫療可近性,以及減少社經弱勢族群的醫療經濟負擔上,都有非凡的貢獻,但是對於提升國民健康與消除健康不平等的作用卻十分有限。同樣,2016年出版的「臺灣健康不平等報告」也明白指出全民健保實施後健康不平等依舊在的事實,更印證全球歷史經驗:追求人人健康,必須針對健康的上游決定因素──社會環境採取行動。起來吧,讓我們一起創造可以更健康生活的社會環境!

* 摘改自:江東亮、江宛霖:超越全民健保,追求人人健康!載於:楊志良主編:健康保險 (增訂第五版)。台北:文華圖書,2019;pp.269-293。

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