公共衛生不是預防醫學

By , 2017-10-30 12:00 上午

有人說:公共衛生是預防醫學的一部分,也有人說:預防醫學是公共衛生的一部分,還有人說:預防醫學也稱為公共衛生。追根究柢,公共衛生與預防醫學是否在概念上有所不同?本文將從歷史發展的觀點,探討公共衛生與預防醫學的區別,首先說明二十世紀初期非傳染病時代來臨後預防與治療界線的改變,然後分析1950年代預防醫學興起以後公共衛生與預防醫學的關係,接著討論1970年代以後預防醫學的轉型以及新公共衛生時代的來臨,最後是結語。

預防與治療界線的改變

俗話說:預防勝於治療,代表預防與治療應該有所不同。傳統上,預防是指防止疾病的發生,而治療則指疾病發生後的處理。就實務而言,非特定性預防行為或措施,包括個人清潔、運動及營養等養生之道,可以追溯到二千多年以前,而以保護大眾健康為目的的隔離與檢疫,則直到中世紀才出現。

現代公共衛生萌芽於十九世紀西方。根據 C.E.A. Winslow的定義,「是一門預防疾病、延長壽命及增進健康與效率的科學與藝術」。由於疫癘仍然橫行,早期公共衛生工作以生命統計、環境衛生、傳染病防治,婦幼衛生及衛生教育為主;當時雖然刻意與治療醫學劃清界線,但與預防醫學之間則沒有明顯區別。以成立於1873年的美國公共衛生學會為例,創會會員大都是從事預防醫學研究或公共衛生工作的醫師。

邁入二十世紀以後,隨著死亡率大幅下降,非傳染性疾病取代急性傳染病成為主要殺手,而預防與治療的界線也開始發生變化。原則上,公共衛生議程取決於健康危害的本質以及處理健康危害的能力,但是到了1940年代,對於心臟疾病、糖尿病、癌症、心理疾病等非傳染性疾病,依然束手無策,甚至連流行病學知識都不清楚。Milton Terris曾感慨說:只能用退行性(degenerative)、原發性(idiopathic)、本態性(essential)或身心性(psychosomatic)等多音節形容詞,來包裝我們的無知。

在不了解非傳染性疾病的本質,也無力預防非傳染性疾病發生的年代,公共衛生如何迎接流行病學轉型的挑戰?當時最常提及的策略就是「早期診斷、早期治療」,例如:Winslow在1944年麻州健康委員會成立75周年紀念大會上即呼籲:公共衛生應該讓全民得到好的醫療照護,並且說:雖然這是退而求其次的作法,但只要能將有用生命從60歲延長到70歲,就真實而值得。

幾年之後,歷史性的一刻終於來到。1948年,美國公共衛生學會通過增設醫療照護組的重大決策,打破了傳統公共衛生與治療醫學之間的界線。接著,美國慢性病委員會在1957年提出初級預防及次級預防兩個概念,預防與治療也不再涇渭分明,因為雖然初級預防是防止疾病發生,但次級預防卻是利用早期診斷、早期治療,以防止病情繼續發展。

巧合的是,當公共衛生選擇以早期診斷與治療作為非傳染性疾病防治策略時,預防醫學則企圖將領域從預防疾病發生,擴大到延緩病情發展、惡化或失能。例如,1944年,G. Smith與L.J. Evan即建議將預防醫學定義改為:所有尋求改變疾病過程或改善病人身體狀況的醫學。等到1948年美國醫學會設置預防醫學委員會以後,預防醫學便成為一門醫學專科。

解讀公共衛生與預防醫學的關係

1950年代以後,隨著公共衛生向治療醫學靠攏,而治療醫學又被說成預防醫學,不但預防醫學迅速興起,公共衛生與預防醫學的關係也有了不同的解讀。第一種聲音就是把預防醫學當作公共衛生的夥伴,誠如上述Winslow的呼籲。

第二種聲音則主張公共衛生是預防醫學的一部分。例如:H.R. Leavell是知名公共衛生教授,也曾擔任美國公共衛生學會理事長,1953年他與E.G. Clark合著的預防醫學教科書:「Textbook of Preventive Medicine」,先是引用Winslow的定義,稱預防醫學為「一門預防疾病、延長壽命與增進身心健康與效率的科學與藝術」,接著即指出由公共衛生專業與私人開業醫師一起提供預防醫療保健服務;並且說:前者以團體和社區為對象,而後者以家庭和個人為對象。

需要一提的是,Leavell和Clark又依據疾病自然史,將預防活動分為增進健康、特殊預防、早期診斷和治療、限制殘廢,以及重建復原等五層次。1958年再版時,或許受到慢性病委員會報告的影響,除將書名改為「Preventive Medicine for the Doctor in His Community」外,還把五層次預防合併成三階段預防,即初級、次級與三級預防;並且指出公共衛生工作包括初級與次級預防,而開業醫師則負責次級與三級預防。其中,初級預防含增進健康及特殊預防,次級預防為早期診斷和治療,三級預防為限制殘障和重建復原。惟1965年發行第三版時,限制殘障已被改列為次級預防。

在台灣,我們習慣稱上述Leavell和Clark的概念為「三段五級」,故事起源於陳拱北教授。1960年,陳拱北前往哈佛大學公共衛生學院進修,不但結識了H.R. Leavell,回國後還把「Preventive Medicine for the Doctor in His Community」當教科書,三段五級的概念便因此傳開來。但是Leavell和Clark除明白指出公共衛生是預防醫學的一部分外,在序文中特別聲明是為醫學生而寫。所以,根據Leavell和Clark,三段五級應該是預防醫學的概念,但在台灣卻常被認為是公共衛生的概念。

至於第三種聲音,則是反對公共衛生是預防醫學一部分的說法。由於公共衛生工作仍然以初級預防為重點,Leavell和Clark的主張並沒有得到一致的共識。例如:北卡萊納大學公共衛生學院院長E.G. McGavran便認為:不同於臨床醫學以個別病人為對象,公共衛生的特色在於以整個社區為對象,進行科學診斷與治療,「要公共衛生與臨床醫學一起依偎在預防醫學身上,既不合乎邏輯,也不切實際……公共衛生是預防醫學的一部分,哪一部分?」

新公共衛生時代的來臨

公共衛生與預防醫學雖然在二十世紀中葉時曾交會互放光芒,但後來彼此的發展卻大不相同。圖一是以「prevention」、「public health」以及「preventive medicine」三個關鍵詞,檢索PubMed資料庫的題目/摘要欄位的結果。從關鍵詞public health和preventive medicine的文獻成長趨勢,我們可以想像1970年代以後的發展是預防醫學遇困難,而公共衛生生氣勃勃。

預防醫學發展困難與其專業教育制度的建立有關。1950年代預防醫學興起後,許多醫學院紛紛成立預防醫學系所,蔚成風氣。可惜的是,有關預防醫學的臨床課程及住院醫師訓練卻始終發展不順利,甚至形成身分認同危機;由於醫學院大多把預防醫學視為一種觀點,而非臨床學科,以至於到了1970年代一些預防醫學系所早已改名為社區醫學。

後來,預防醫學雖然沒有像 C.E. Lewis預言一樣消失不見,卻往公共衛生的方向發展。以經典教科書:「Preventive Medicine and Public Health」為例,1980年的第十一版不但大幅改寫,而且將書名改為:「Public Health and Preventive Medicine」,主編John M. Last在序文中還特別說明:改變公共衛生和預防醫學的排序,是為了強調預防醫學是達到公共衛生目標的方法之一。又如,到了2012年當南加州大學預防醫學系主任J.M. Samet被問到:預防醫學是否還有明天時,他雖然回答肯定,但卻強調預防醫學必須再經歷典範轉移,並且提到自己的系早已經演變成公共衛生學院的模樣。

與此同時,公共衛生的發展也經歷重大變化。自1916年第一所公共衛生學院成立以來,公共衛生即致力於建立獨立的專業教育制度,但邁入1950年代以後,由於受到次級預防概念的流行,公共衛生與預防醫學的關係出現上述不同的解讀,並且在健康保險以及公醫制度的大幅擴張之下,醫療照護儼然成為公共衛生的顯學,直到1970年代才因為新公共衛生時代的來臨而生氣勃勃,就像圖一關鍵詞public health的文獻數目快速增加一樣。

新公共衛生的誕生與兩股潮流有關。第一股潮流是健康促進運動。1974年,加拿大衛生部長Marc Lalonde有感於醫療費用高漲與國民健康改善不成比例,特別發表「A New Perspective on the Health of Canadian」報告,將健康決定因素歸為四大類:生物遺傳、環境、生活方式及醫療照護,並指出這四類因素對國民健康都很重要,正式揭開健康促進運動的序幕。

第二股潮流則是人人健康運動。1973年,Halfdan Mahler當上世界衛生組織秘書長,因為自己曾經領悟:衛生計畫不只是技術過程,更是政治與社會過程,就任後即努力推動人人健康運動。根據1978年的Alma Ata宣言,人人健康運動是以全民健康為政策目標,基本醫療保健服務為行動策略,同時強調服務普及性與社會承擔力,並且提倡社區參與、跨部門合作以及與社經發展的整合。

1986年,世界衛生組織在這兩股潮流匯合之下,召開第一屆國際健康促進研討會,並且通過人人健康運動的指導原則――渥太華憲章。由於認知人們健康與每日生活密不可分,渥太華憲章從生態學觀點提出健康促進的五個行動綱領,包括:訂定健康的公共政策、創造有利健康的社會環境、強化社區行動、發展個人技巧以及調整醫療服務方向等。因為有了渥太華憲章的新思想與新策略,新公共衛生的時代終於來臨。

結語

什麼是公共衛生?簡單說,就是以健康平權為目標,社會為確保人人享有可以健康生活的條件,而集體所做的種種努力。綜觀歷史發展,二十世紀初期公共衛生雖然刻意與治療醫學劃清界線,卻與預防醫學沒有明顯區別,但是隨著流行病學轉型,非傳染性疾病成為主要殺手,公共衛生向治療醫學靠攏,而治療醫學又被說成預防醫學,不只模糊了預防與治療的界線,甚至還出現公共衛生是預防醫學一部份的主張。可是預防醫學卻一直為臨床醫學認同的問題所困擾,而從1970年代起往公共衛生方向發展,另一方面公共衛生則在1986年渥太華憲章通過以後,因為典範轉移而邁入新的時代。總結而言,無論如何演變,公共衛生與預防醫學從來都不是相同的概念。

 

* 發表於台灣衛誌第36卷第5期

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