消除健康不平等的三個歷史教訓

By , 2014-12-27 10:32 下午

HFA Taiwan今年,公共衛生聯合年會以「公共衛生與健康不平等」為主題,不但重要,而且特別有意義,因為健康平等一直是公共衛生的努力目標。世界衛生組織憲章,開宗明義即指出:享受最高可能規格的健康,是每一個人的基本權利,不分種族、宗教、政治信仰、經濟或社會條件。1948年公布的世界人權宣言,更具體揭示:人人有權享受為維持他本人和家屬的健康福祉所需的生活水準,包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務。

臺灣原是瘴癘之鄉,但是日據時代以來,隨著社會經濟的繁榮以及醫藥衛生的努力,整體健康水準不斷提高,並且在二十世紀結束之前,即已進入流行病轉型後期,由非傳染性疾病取代傳染性疾病,成為國人的主要健康問題。遺憾的是,並不是所有國民都能享受相同的健康水準,社會上健康不平等的現象依然明顯存在。以平均壽命為例,目前全國最長與最短的縣市分別為臺北市與台東縣,兩者相差八歲以上。

落實健康人權是公共衛生的使命,但面對健康不平等的艱鉅挑戰,我們可以從過去學到哪些教訓?本文目的不在於完整回顧人類追求全民健康的歷史,而是分享三個歷史教訓:第一,消除健康不平等是政治議題;第二,社會條件是造成健康不平等的根本原因;以及第三,政治及社會條件本是公共衛生的要素。

消除健康不平等是政治議題

雖然二次世界大戰以後,健康人權即已成為普世價值,但落實的路既遙遠又艱難。由於冷戰開始後共產國家相繼離開聯合國和世界衛生組織,加上梵諦岡政府為了反對生育控制政策,不惜以全部天主教國家退出世界衛生組織為威脅,第一任世界衛生組織秘書長Brock Chisholm 決定不談政治,將一切努力擺在科技。六年後,Marcolino Candau接任秘書長,也沒有改變不碰政治的原則,大力推動以科技為主的垂直性計畫,例如:瘧疾根除計畫及天花根除計畫。

然而,一旦避開政治,許多公共衛生問題便難以解決。關於這一點,第三任世界衛生組織秘書長 Halfdan Mahler非常清楚。Mahler醫師是丹麥人,1950年加入世界衛生組織,並且花了十年時間留在印度,負責結核病防治計畫,我們的第一個歷史教訓就是他在結核病防治上學到的啟示。

Mahler的經驗告訴他:必須走入社區,才能做好結核病防治工作,但是印度政府卻把大筆錢花在蓋醫院,於是他決定去說服衛生部長。根據Mahler的回憶:[他們]含著眼淚去見部長,告訴部長:「已經向您說明社區治療的重要性,而且只有關掉所有結核病醫院,才有錢去推展社區治療工作。」想不到,部長看他一眼,便說:「您一定是發狂的男人,因為即使是大象都知道您的無知!您應該想想看,我是一位政治人物,怎麼可能關掉醫院。您一定是瘋了!」

與印度衛生部長會面後,Mahler有了很大的覺悟,他的結論是:「如果您認為衛生計畫只是技術過程,那絕對是錯誤,因為第一且最重要的就是政治與社會過程。」於是,當Mahler擔任秘書長以後,他決定翻轉局勢,推動公共衛生的社會革命

Mahler主張的社會革命有兩個基本要素:人人健康 (health for all) 與初級醫療保健服務 (primary health care) 。他說:人人健康是社會價值體系,而初級醫療保健服務則是達成人人健康的策略;又說:這兩個基本要素不能分開,因為我們必須清楚價值會帶我們去哪裡,以及到那裡要靠初級醫療保健服務。

1978年,世界衛生組織與國際兒童基金會一起在哈薩克首都Alma Ata,舉辦初級醫療保健服務國際研討會,會中來自134國及67個國際組織的代表共同發表宣言,呼籲全世界在2000年之前實現人人健康的目標。Alma Ata宣言,可以說是最能代表Mahler社會革命思想的歷史文件,至今仍然繼續指導全球消除健康不平等運動。

社會條件是造成健康不平等的根本原因

1970年代後期,在Mahler的領導下,人人健康運動在世界各地如火如荼展開。可惜好景不常,除了2000年目標被認為不切實際外,人人健康運動的發展遇到許多挑戰與困境。

首先,根據Alma Ata宣言,不僅初級醫療保健服務的內容涵蓋所有公共衛生項目,實務上更涉及社區參與、人民自決、跨部門合作以及與社經發展整合。因此,過於廣泛與理想的批評接踵而來,甚至提出中間策略,建議只選擇特定具成本效益的醫療保健服務。

另一方面,1980年代初期,由於遇到二次石油危機,新自由主義經濟興起,強調自由化、民營化及政策鬆綁,反對國家干涉經濟活動;進入1990年代以後,世界銀行與國際貨幣基金組織更經常以結構調整計畫,強迫貸款國家公營事業民營化,結果國與國之間以及各國國內的健康不平等現象不斷擴大。

但不幸的是,1988年Mahler卸下秘書長職務以後,世界衛生組織也逐漸失去國際領導地位,人人健康運動因而散漫下來,直到2003年李鍾郁當上秘書長後,才出現新的轉機。李鍾郁醫師是南韓人,1983年加入世界衛生組織,先是參與癩病及結核病防治工作,後來負責疫苗與預防接種計畫。他非常尊敬Mahler,而且心中一直惦記著人人健康運動的重要性。但因為歷經人人健康運動的起伏以及預防接種計畫的困境,李鍾郁領悟到社會條件的重要性,這也是我們的第二個歷史教訓。

2005年,世界衛生組織成立健康之社會決定因素委員會 (The Commission on Social Determinants of Health),李鍾郁任命Michael Marmot爵士為主席,並且在成立大會致詞時,以小兒麻痺根除為例,分享自己的領悟。他說:「預防小兒麻痺要靠疫苗,疫苗能研發成功,則是因為1950年代社會對科學家的大幅激勵及增加經費的結果,同時也是這股社會力量,讓疫苗能立即大規模接種,而時至今日,全球小兒麻痺未能根除,應該幾乎是來自社會而非醫學的挑戰。」又說:「無論醫療科技多好,如果人民沒有機會使用,或是衛生工作人員與這些社會因素盲目奮鬥,計畫必然容易失敗。」

全球健康之社會決定因素委員會,在Marmot的領導之下,於2008年完成期末報告:「Closing The Gap in A Generation: Health Equity Through Action on Social Determinants of Health」。在報告發表會上,世界衛生組織秘書長陳馮富珍致詞指出:「這份報告的發現很清楚:人們出生、生活,以及工作的社會環境對健康或生病、長壽或短命最重要……不用再辯論了,醫療服務是重要的健康決定因素,生活方式也是重要的健康決定因素,但最後……還是社會環境因素決定醫療可近性及生活方式的選擇。」翌年,第62屆世界衛生組織會員大會根據報告,通過「針對健康之社會決定因素採取行動,以減少健康不公正現象」的決議,人人健康運動從此邁入另一個新階段。

政治及社會條件本是公共衛生的要素

第三個歷史教訓就是:政治及社會條件,本來就是公共衛生的要素。1920年,美國耶魯大學Charles E.A. Winslow教授,回顧公共衛生的發展歷史之後,寫下著名的公共衛生定義。他說:「公共衛生是一門預防疾病、延長壽命,及增進身體健康與效率的科學與藝術,經由有組織的社區力量,從事環境衛生、傳染病管制、個人衛生教育、組織醫護事業以早期診斷與治療疾病,以及發展社會機制以保障人人有足以維持健康的生活水準……如此種種努力,都是為了使每一位國民能實現健康與長壽的天賦人權。」現在,只要解讀定義,就可以明白 Winslow早已告訴我們:公共衛生離不開政治及社會條件。

首先,為什麼Winslow認為:公共衛生既是科學,也是藝術呢?答案是:因為公共衛生不只要創造知識,更要應用知識來解決人口健康的問題。但是,要解決人口健康問題,便離不開政治。這層政治關係,在公共衛生之父Edwin Chadwick的衛生觀念(Sanitary Idea),即已提到。衛生觀念包括三個部分。第一,有關疾病的形成。Chadwick接受瘴癘說,認為環境衛生狀況不好會產生穢氣,而穢氣就是致病之因。第二,去除病因的方法。Chadwick主張利用排水系統帶走污物和穢氣。第三,行政措施的配合。Chadwick建議中央與地方政府都應該成立衛生委員會,推行改善環境衛生。其中,衛生委員會的構想,就是出自Chadwick的政治信仰,因為他是功利主義學者Jeremy Bentham的弟子,深信政府應該透過法律及行政的力量,為多數人謀求最大的幸福。對Winslow而言,他的詮釋就是定義中的「經由有組織的社區力量」。

其次,為什麼Winslow認為發展社會機制以保障人人有足以維持健康的生活水準,也是公共衛生的職責呢?話說工業革命以後,除了公共衛生以外,社會醫學也同樣關心貧窮與健康的關係。社會醫學主張「人民的健康是社會的責任」、「社會經濟條件往往是影響健康與疾病的主要原因」,以及「要促進健康與對抗疾病必須從社會與醫學兩方面同時著手」。遺憾的是,在十九世紀中葉歐洲保守派獲得全面勝利以後,激進的社會醫學便沉寂下來,直到二十世紀初期,才因貧富差距急遽擴大,都市生活環境日益惡劣,而再度崛起。或許與社會醫學一樣感染到當時的氛圍,公共衛生也開始提倡社會改革,這就是為什麼Winslow把「發展社會機制」寫入公共衛生的定義。

前事不忘,后事之師

臺灣及全球的健康不平等現象,迄今仍然普遍存在。革命尚未成功,同志仍須努力!但請容許我提醒各位,在為實現人人健康的理想而奮鬥的時候,一定要記得歷史教訓,或是我們正如黑格爾所言:「人類從歷史上學到的教訓,就是人類不會從歷史上學到任何教訓。」

 

本文發表於公共衛生聯合年會大會,國立成功大學,臺南,2014年10月25日。

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