健保改革,不離人性

By , 2014-01-08 12:38 下午

Ying Yang人性係指人的自然本性,原無善惡。但因為社會價值和規範,我們對個人表現出來的思想、情感及行為,便有了好與壞的判斷。例如,有人讚美愛心是台灣最動人的力量,但也有人譴責台灣人自私與貪婪的醜陋面。

在此,我無意去判斷人性的善與惡,然而全民健保是一種社會制度,無論規畫或改革,都必須考慮人性對健保永續經營的影響。

被保險人的「道德危害」

全民健保來臨,改變所有台灣人的求醫行為。特別是過去沒有公勞農保的新被保險人,由於除掛號費和部分負擔外,無須再支付其他醫療費用,全民健保實施後不久,醫療利用便提高接近公勞農保被保險人的水準。

醫療經濟學家對於參加健康保險之後,醫療利用明顯增加的現象,稱之為「道德危害」,似乎暗示不是「好的結果」。事實上,這卻是「正常現象」,「新」被保險人,特別是窮人因為就醫財務障礙已大幅降低,自然有能力利用更多的醫療服務,而這正與實施全民健保的主要目的相符。

然而,被保險人可不可以完全不負擔任何費用,包括部分負擔?實務上,實施部分負擔的目的在於提高被保險人的成本意識,以免太方便就醫而造成不必要的醫療浪費。

因此,被保險人若有真正醫療需要才就醫,原則上應該可以免除部分負擔,但問題是被保險人又不是醫師,怎知道自己的醫療需要是真或假?

所以,部分負擔的設計必須同時兼顧減少醫療浪費及避免延誤就醫。全民健保為了減少醫療浪費,根據美國蘭德實證研究結果,最初規定被保險人必須自行負擔20%門診費用及10%住診費用,後來對於越級就醫、超長住院、高利用門診、藥品以及復健給付等,也都另增部分負擔。

但是為了避免延誤就醫,全民健保法不僅規定部分負擔的上限,也免除低收入戶及重大傷病患者的部分負擔。免除低收入戶部分負擔,是為了落實全民健保移除就醫財務障礙的基本精神。至於重大傷病患者,則是基於被保險人有特定的醫療需要,因此特定醫療需要若不復存在,或非因特定醫療需要就醫,仍應與一般被保險人無異,無法免除部分負擔。

醫療提供者的「道德危害」

一般而言,被保險人可以選擇就醫的醫院診所,但進了醫院診所,便由醫師替被保險人決定醫療服務內容。因此,根據美國研究報告,大致上75%的醫療費用,由醫師決定。

由於資訊不對等,醫療提供者必須同時扮演病患的代理人,醫療經濟學家認為:醫療提供者也因此可能發生「道德危害」的現象,而且對被保險人而言,「道德危害」的現象或許會更嚴重,因為所發生的醫療費用可以轉嫁由健保支付。

關於醫療提供者的「道德危害」現象,最常被人提起的就是供給者誘發需求假說:認為醫療提供者可能將病患利益列為次要,而以自身利益為優先考量,提供病患過多的醫療服務,包括不適當或不必要的手術、看診、檢驗或給藥等。雖然很難直接證明醫療提供者的動機,但國內外卻不乏支持供給者誘發需求假說之實證研究 (例如:洗腎)。

然而,如何才能同時兼顧尊重醫療專業人員及避免供給者誘發需求,除醫療專業團體的自律外,對全民健保而言,支付制度改革十分重要。台灣無論全民健保實施前或後,皆以事後論量計酬為主,由於事後論量計酬制度提供醫療院所「多服務,多收入」的誘因,因此中央健保局於開辦之後,即不斷進行各種支付制度改革。

就住診支付制度而言,最早的改革乃開辦之初採論病例計酬支付順產及剖腹產;現在共50幾項的手術採論病例計酬。其次,健保局為全面推動論病例計酬,於1999年組成疾病診斷關聯群專案小組,並於2010年起分階段導入台灣版診斷關聯群支付制度。遺憾的是,一年後在醫院的陳情壓力下停滯在第一階段,而無後續方案。

至於門診支付制度改革,首見於開辦之初的合理門診量計畫,然後是2001年的論質計酬計畫,但論質計酬計畫目前仍處於實驗階段,只涵蓋七種疾病。第三,為了落實各科別之間的支付公平性及同工同酬的精神,健保局於2004年導入台灣版資源耗用為基礎的相對值表。第四,鑒於老人常常罹患一種以上的慢性疾病,健保局又於2009年起推動整合性門診醫療照護計畫,以提高老人門診服務的品質與效率。此外,尚有論人計酬實驗計畫,目前仍在觀察當中。

健保始終來自於人性

全民健保可以說是台灣人大愛心的實踐,但無論被保險人或醫療提供者,仍都有自私和貪婪的另一面。人性雖然不會完全消失,卻會因為社會環境的制約而改變,冀望經過不斷改革之後,全民健保更能抑惡揚善,落實個體經濟效率,庶幾達到永續經營的目標。

[2014/01/07 聯合報] @ http://udn.com/

 

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