兩個健保民調下降訊號:吉或凶?

By , 2013-11-19 2:12 下午

最近,出席健保署舉辦的一場健保民調發表會,有機會閱讀歷年健保民調資料,看到兩個下降現象:第一,掛號費開始不增反降;第二,治療效果滿意度微微下降。這兩個下降現象到底是真還是假?是吉還是凶?有什麼啟示呢?

就醫療經濟學而言,掛號費具有非常特殊的意義。當全民健保時代來臨,病人就醫時面臨的不再是總醫療費用多少(或醫療市場價格),而是掛號費與部分負擔等自掏腰包金額。由於部分負擔高低由健保署統一規定,個別醫療院所最能操作的空間,原則上只剩掛號費。

廣義而言,掛號費應該是醫療費用的一部分,但是根據衛生福利部的說法:掛號費雖然是醫療院所的行政費用,卻不屬於醫療費用。

這樣弔詭的解釋,必須追溯到公勞保時代,醫療院所希望以掛號費做為調節機制,可以「補貼收入」,也可以「以價制量」,當時的衛生署(現升格為衛福部)並未反對,而實施至今,掛號費仍由個別醫療院所自行訂定,且全民健康保險法也規定在不給付範圍內。

不論「補貼收入」或「以價制量」,調高掛號費都是必然的結果,但為什麼現在至少已經連續3年醫療院所的平均掛號費不升反降?這是真的嗎?

降掛號費 怕病人流失

猶記得健保剛剛開辦,為了落實分級醫療制度,規定未經轉診之門診部分負擔由診所的50元增加為醫學中心的210元,但大醫院因為擔心病人流失,於是積極爭取調降,當時的健保局也從善如流,不久便將區域醫院及醫學中心的部分負擔減為100元。

所以,掛號費調降是不是代表現在台灣醫療市場競爭很激烈呢?但願這不是事實,因為大家還在討論醫療五大皆空,怎麼可能出現激烈競爭?

事實上,五大皆空是大醫院心聲,原因是招不到足夠的專科住院醫師,特別是兩、三年前剛實施一般醫學訓練的時候,直接進入專科住院醫師訓練的醫學畢業生幾乎減半。但現在許多醫院已經恢復先前的招收水準。

基層醫師 競爭更激烈

重要的是,一旦完成訓練,大多數住院醫師就必須離開醫院,到基層醫療院所服務,於是基層醫師不斷增加,而且競爭愈來愈激烈。以西醫為例,每萬人口診所醫師人數從2000年4.9名增加為2010年的6.2名,十年之間成長27%,而平均每名診所醫師的健保申報件數則下降14%,唯申報總點數因支付標準提高的關係而沒有明顯變化。

事實上,部分專科醫師的情況更嚴峻。例如,同一期間兒科專科診所醫師成長60%,申報件數降幅高達28%,申報點數亦下降13%。因此,我們不難瞭解為何健保民調顯示:最近三年西醫基層掛號費大約下降一成,甚至某些競爭特別激烈的市區,有診所開始以免收掛號費為策略。

基本上,我相信台灣的醫療品質仍不斷進步,所以對於治療效果滿意度為什麼會出現微微下降的現象,還真不解?原因之一,或許是抽樣誤差所致,因為健保民調資料雖然長達6年,但降幅並不大。

另一方面,微微下降的現象也可能是真的。例如當天會場上有人質疑,是否與健保署多次調降藥價有關。醫療院所常常在藥價調降之後,為了爭取更高藥價差,讓患者更換不同品牌的藥品,而許多病人,特別是慢性病患者因長期使用固定藥品,對品牌更換既敏感,又不易適應。

藥價黑洞 患者受波及

藥價差一直是爭議性議題,有人認為是自由市場下個別醫療院所的合理利潤,有人則稱之為藥價黑洞,認為是不當收入,健保署不應當冤大頭。根據兩年前的估計,藥價差大約25%。對醫療院所為了藥價差而更換患者用藥的後遺症,未來應列為藥品支出上限協商項目。

另外一個可能解釋是,有些醫師會告訴病人,「健保的藥不好,自費的藥才好」,造成病人誤判治療效果。根據健保民調,「健保使用的藥品不好」,是對醫院診所不滿意度的重要原因。換句話說,告訴病人「健保的藥不好」,可能是傷敵一千,自損八百的策略;健保倒了,窮人就醫難,醫界不可能不受影響!

俗話說:「看一個影子,生一個兒子」。我看到兩個下降現象,說了上面一堆話,以為見微知危。但願只是杞人憂天,不過民調而已。

[2013/11/19 聯合報] @ http://udn.com/

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