邁向全民醫療保障之路

By , 2010-08-15 8:38 下午

 

二次世界大戰結束以後,除重建與興建省市立醫院和軍榮方醫院外,政府對於醫療照護的發展,一直採取自由放任的態度。到了1960年代結束時,醫療資源依然十分缺乏;平均而言,每千人只有0.5名醫師和2.5張病床。然而,隨著死亡率的大幅下降、非傳染性疾病的興起,及臺灣經濟由農業轉為工業,由入超轉為出超,由貧窮轉為小康,國民醫療需求不斷大幅成長,於是醫療供需之間失去平衡,醫療可近性的問題日益嚴重。

發展醫療資源

1971年3月17日行政院衛生署成立,象徵公共衛生由傳染病防治邁入建設全民醫療保障制度時期。衛生署為了提高醫療可近性,決定以發展醫療資源為主要對策。首先,加速培育醫師人力,以達到每千人口一名執業醫師的計畫目標。於是,除原有臺大、高醫、北醫、中國、中山等醫學院校,擴大招收醫學生及增設學士後醫學系外,陽明、成大、長庚等新醫學院校亦相繼成立,每年醫學生招收人數由600名驟增為1200名。然而,政府的介入祇限於醫師人力的供給,對於醫師人力的地理分布,則除山地離島外主要仍靠自由市場運作。

其次,規劃以每千人四張病床為目標,並且積極增擴建省市立醫院。1979年,衛生署實施「加強農村醫療保健四年計畫」時,曾試圖建立以公立醫院為主的醫療網,不過由於私立醫院增加更快,此一構想最後並未實現。「加強農村醫療保健四年計畫」,是衛生署第一個真正付諸實施的大型專案計畫,預算金額高達11.8億元,相當於當時全國總衛生經費的六分之一,最大貢獻是公立醫療機構的人員編制因此增加 3083名,成長幅度超過50%。但因為過於偏重硬體建設,對於醫療資源的地理分布,特別是提高鄉村醫師人力的效果很有限,於是政府又在1983年推動「加強基層建設提高農民所得方案─醫療保健計畫」。

「群體醫療執業中心計畫」是「加強基層建設提高農民所得方案-醫療保健計畫」中成功而引人注目的措施。群體醫療執業中心(以下簡稱群醫中心)通常設在醫師人力嚴重不足的鄉鎮,並且緊臨衛生所或與衛生所共用同一棟建築物。由於政府一方面要求並補助大型教學醫院派遣醫師支援,另一方面允許群醫中心醫師保留淨收入做為額外報酬,不但吸引民眾前往利用,而且還鼓勵醫師下鄉服務。遺憾的是,群醫中心計畫並沒有縮小有無健康保險之間的就醫差距,因為沒有健康保險的民眾依然必須自行負擔所有的醫療費用。

1985年,衛生署進一步實施「醫療保健計畫─籌建醫療網計畫」。不同於過去以衛生所室及省市立醫院為主要對象,籌建醫療網計畫影響整個醫療體系,特別是醫療法通過後,其效力更相得益彰。1984年,蔣總統經國先生的指示足以代表這個劃時代的改變,他說:「規劃建立臺灣醫療網,並整合各類醫療機構,使成為一個全國性的完整醫療體系,至為切要。」

籌建醫療網的目的在於健全醫療體系的發展,均衡醫療資源的分布,提高醫療服務品質與效率。首先,行政院衛生署提出公元2000年的政策目標,即每萬人口有13.3名醫師、40張急性病床及15張慢性病床。其次,策略上以分區、分級及轉診為基本要素。分區是指在整合各類醫療機構之前,為因地制宜,將臺灣劃分為17個醫療區域,並按區域特性分別規劃醫療設施與人力。分級是指經由醫療機構設置標準的訂定及評鑑,將醫療區域內醫療機構依功能分為基層醫療單位、地區醫院、區域醫院與醫學中心。臺灣醫院評鑑工作始於1978年,教育部與衛生署共同為指定教學醫院而舉辦。最後,已分區和分級的醫療機構必須靠轉診制度的建立才能有效運作,使每一位病人都得到適當的醫療照護,而且不浪費醫療資源。

實施全民健保

就提高醫療照護可近性而言,醫療財源的籌措與醫療資源的發展與管理一樣重要。遺憾的是,由於政府在醫療財源籌措上的努力非常有限,大多數民眾一直沒有健康保險的保障。勞工保險 (簡稱勞保) 與公務人員保險 (簡稱公保) 是臺灣最主要的社會保險,前者創於1950年,後者1958年,兩者皆提供醫療給付。但是截至1980年,祇有16%的人口參加勞保或公保。此外,省市立醫院與衛生所就如同私立醫療院所一般,向病人收取醫療費用。

1970年代後期,國內一些經濟學家開始關心家庭功能的式微,並且主張發展社會福利來彌補,其中包括醫療安全制度。雖然這些經濟學家真正關心的還是經濟發展,但不可否認的是,他們埋下了社會福利改革的種子。另一方面,由於中美斷交以及反對政治勢力的逐漸抬頭,帶來臺灣社會安全的問題。執政黨為了免於合法地位的危機,亦以擴大社會福利為手段。結果在短短幾年內通過與修正一些重要的社會福利法案,其中包括修正勞工保險條例以及公務人員保險法,造成一九八○年代社會保險人口的大幅成長。

更重要的是,行政院經濟建設委員會 (簡稱經建會) 在1984年開始規劃社會福利制度,並於1986年提出「我國社會福利制度整體規劃之研究」報告,建議分階段於公元2000年之前實施全民健康保險 (簡稱全民健保) 。同時,為了配合全民健保之實施,該報告書中亦建議政府將醫療資源的發展目標提高為每千人1.5名醫師及5張病床。隨後,這些建議成為「中華民國臺灣經濟建設長期展望」之一部分,並於1986年5月29日經行政院第1985次院會通過。事實上,俞國華院長在同年2月28日的立法院院會上,即已宣布公元2000年為全民健保目標年。

然而,隨著臺灣政治運動的蓬勃發展,公元2000年的目標似乎過於遙遠。1980年代初期,臺灣的選舉活動民間地方層次擴展到中央層次,而非國民黨的得票率也已高達30%。1986年9月28日民主進步黨成立,更是另一高潮。為了獲得群眾支持,黨外人士 (尤其是民進黨),常常以政治自由及國民黨的社會政策為攻擊目標,而最常提出的政見之一就是提前實施全民健保。儘管行政院非常不願意提前開辦,但卻難以抵擋高漲的政治壓力。1985年,政府在政治考量下選擇 41個基層農會試辦農民健康保險 (簡稱農保),但因各方壓力強大,三年之後不得不全面開放,將所有農會納入承保範圍,並且在1989年2月28日宣布將全民健保的目標年提前為1995年。

事實上,1986年以後的臺灣面臨的是政治大改革,其中包括解除戒嚴、公布人民團體法以及國會全面改選,而政治局面亦自此從國民黨一黨獨大逐漸邁入政黨競爭的時代。為了鞏固執政地位,國民黨對全民健保開始採取較積極主動的態度,特別是在1995年年底立法委員選舉以及1996年3月總統大選的壓力下,更動員全體立委同志於1994年7月19日表決通過全民健保法,並且為了避免全民健保開辦初期的混亂影響選情,行政院要求成立才兩個月的中央健保局於1995年3月1日全面實施全民健保。

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