全民健保的成就與極限

By , 2010-08-15 9:13 下午

 

全民健保開辦迄今已滿十五歲,不但國人滿意度從開辦第二個月的兩成急遽升高至現在八成上下,國際上亦洋溢讚美之詞,例如:美國公共電視網為了美國總統大選,還特別以臺灣、日本、德國、英國及瑞士等五國為例,製作全民健保專輯供選民參考。但是,具有全民強制納保、綜合醫療給付、國家總額預算制度,及公共單一支付制度等四大特色的全民健保,主要成就為何?以及面臨哪些重大極限?茲說明如下:

主要成就

根據全民健康保險法,全民健保的政策目標在於提供全體國民醫療保健服務,凡國民不分性別、年齡、收入,和健康狀況,都有參加全民健保的權利和義務。值得一提的是,1999 年大法官第 472 號解釋指出:對於無力繳納保費者,不得逕行拒絕給付,進一步肯定國民受全民健保保障的權利。

事實上,全民健保不僅在形式上保障全體國民的就醫人權,更大幅提高被保險人的實際醫療可近性。根據鄭守夏與江東亮在全民健保實施九個月後,對1021名接受1994年國民醫療保健調查的成人進行電話追蹤。研究結果顯示:全民健保實施以後,1994年沒有健康保險的人利用門診和住診的機率分別增加69%和145%,與1994年調查時為公勞農保被保險人的醫療利用型態十分相似。

其次,社經弱勢族群是否實質受惠於全民健保?根據主計處家庭收支調查資料,答案相當肯定。例如:雖然社經弱勢族群的醫療保健支出較少,但就全民健保給付與保費比值而言,1998年最窮20%家戶為1.75,明顯高於中間20%家戶的1.16,或最富20%家戶的0.96%。儘管如此,以家戶醫療保健支出而言,仍然是中產階級受惠最大。從1994年到1998年,中間20%家戶平均每戶醫療保健支出增加64.1%,而同一時期最富20%與最窮20%家戶,卻祇分別增加33.5%和24.4%。

重要的是,全民健保對紓解社經弱勢族群的經濟困難也有明顯貢獻。整體而言,社經弱勢族群更容易發生重大醫療保健支出。例如,以醫療保健支出佔家戶可支配所得百分比而言,1998年最窮20%家戶為14.0%,遠高於最富20%家戶的5.1%。幸運的是,社經弱勢族群相對獲得更多的全民健保給付。以全民健保給付佔所有家戶醫療保健支出百分比而言,1998年由最富20%家戶的65.1%,增加至最窮20%家戶的76.0%。因此,進一步分析指出:當以家戶醫療保健支出佔非食物支出百分比超過40%為發生醫療財務災難的定義,臺灣已經與先進福利國家一樣,每年發生醫療財務災難家比例低於 3%;假如沒有全民健保,則估計每年將有一成以上的家庭發生醫療財務災難。簡單說,全民健保拯救了許多家庭免於面臨破產的窘境及掉入貧窮的惡性循環。

重大極限

與其他工業化國家一樣,全民健保的最大極限在於不斷升高的社會期望以及不同族群之間的健康差距。根據行政院經濟建設委員會規劃報告,追求總體經濟效率是全民健保的第二政策目標。總體經濟效率係指醫療保健支出占國內生產毛額之適當比例。2008 年,臺灣醫療保健支出為 7885 億元,等於 6.4% 的國內生產毛額,低於國際經濟合作組織國家的平均──8.8%。

臺灣醫療保健支比例偏低,人口相對年輕是主因。就人均醫療保健支出而言,65歲以上老人大約為65歲以下一般人的四倍以上,而歐美國家65歲以上老人人口比例大都在15%上下,臺灣卻才剛超過10%。值得注意的是,臺灣的人口老化速度非常快,根據行政院經濟建設委員會推估,2020時老人人口比例將高達15%以上,對醫療保健支出成長的貢獻也會越來越顯著。

然而,就像世界其他國家一樣,臺灣社會永遠期待更好的醫療照護。首先,臺灣雖然越來越健康,但就醫卻越來越常見。根據1974年的國民健康調查,訪前兩個星期之內,每百名受訪者中祇有6位看西醫及1位看中醫,但1994年國民健康調查報告指出,同樣兩個星期卻至少有22位看西醫和5位看中醫。不可思議的是,全民健保開辦後,即使實施部分負擔,看病次數仍不斷爬升,目前每年人均門診次數已經高達15次。

其次,為了追求更好的醫療品質,病人越級就醫十分普遍,轉診制度則完全失敗。目前,醫學中心提供三分之一的住院服務,醫學中心與區域醫院提供五分之一的門診服務,不但擠壓了地區醫院與基層醫療院所的生存空間,也造成醫療費用多2%的年成長率。另一方面,醫療院所為了生存和爭取病人,軍武競賽更是在所難免,以電腦斷層掃描儀和磁振造影機為例,從1994年到2009年分別增加58%和3.6倍。然而,社會資源有限,已經面臨人口老化考驗的全民健保,要如何才能滿足正不斷升高的社會期待呢?

但遺憾的是,醫療照護雖然對提高個人生活品質很有幫助,對延長壽命卻能力有限。比較臺灣醫師人力供給與平均壽命的趨勢,可以發現:1970年之前,平均壽命增加很快,醫師人力供給卻維持不變,而1970年以後醫師人力供給開始快速成長,平均壽命卻難以增加。就全民健保的效果而言,實施後十年平均壽命增加2.8歲,高於實施前十年增加1.6歲,顯示對降低死亡率確實有所幫助,但與日據時代或光復初期的增加幅度相比,限制便十分明白。其實,分析國際經濟合作組織國家醫師人力或醫療保健支出與平均壽命的關係,也看不到醫師人力供給越多或醫療保健支出比例越高,平均壽命越長的現象。

全民健保對解決不同社經族群之間的健康差距,也一樣難發揮作用。就65歲以下全死因死亡率而言,低社經鄉鎮組與高社經鄉鎮組的比值,由1987-1994年的1.4,增加為1995-2002年的1.5。就兒童五歲以下死亡率而言,低父親教育程度組與高父親教育程度組的比值,由1990年出生世代的1.6增加為2000出生世代的1.8。更嚴重的現象是,就特定的疾病或健康狀況而言,可近性及治療結果仍與個人社經地位息息相關。以冠狀動脈繞道手術為例,被保險人教育程度越高,冠狀動脈繞道手術率越高,但術後一年內的死亡率卻越低。教育程度是常見的社經位指標之一,為什麼社經地位越高,會冠狀動脈繞道手術率越高,而死亡率越低呢?這真是一個矛盾的現象。手術率高代表什麼?容易發病?還是容易及早發現,及早治療?死亡率高又代表什麼?不一樣的治療?還是不一樣的致死率?但是,無論如何解讀,都不能否認全民健保實施以後,健康不平等現象仍然明顯存在的事實。

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