全民健保的改革方向

By , 2005-09-28 4:14 下午

為什麼全民健保現制難以減少醫療資源浪費和提高醫療品質?第一,對病人與醫療院所而言,全民納保加論量計酬制度,不但大幅降低醫療財務風險,也連帶失去有效利用醫療資源的動機。第二,政府長久以來過於重視醫療費用控制成效,反而忽略確保與提升醫療品質乃癥結所在。第三,在論量計酬以及重視醫療費用控制的大環境下,醫院紛紛擴大規模以求生存與發展,結果不但造成醫院與醫院之間競爭激烈,甚至醫院與診所之間以及診所與診所之間互相廝殺。

面對如此盤根錯結的困境,臺灣的醫療改革必須從制度面著手,包括以購買健康為目標,實施風險校正論人計酬制度,以及鼓勵不同層級醫療院所整合為健康管理組織,才能增進醫療品質與控制醫療費用。但是,任何醫療改革絕對不能忘記開辦全民健康保險初衷,亦即保障公平就醫。綜觀國際醫療改革經驗 ,要同時兼顧公平與效率,就必須建立新健康保險市場。新健康保險市場有三大前提和四個關鍵,茲說明如下:

首先,為了繼續保障公平就醫的目標,新健康保險市場有三大前提,即開放投保、量能付費,和標準化給付。開放投保是指被保險人有選擇加入或離開健康管理組織的自由,且健康管理組織完全不得拒絕之;量能付費是指被保險人依經濟能力繳交保險費;標準化保險給付則是指統一醫療保健給付內容及部分負擔範圍。

其次,風險平準基金及風險校正論人計酬制度,是新健康保險市場兼顧公平與效率的兩個關鍵。傳統健康保險市場,特別是實施保費管制的健康保險市場,常常發生保險人為求規避潛在損失而挑選健康被保險人的現象,我們稱之為刮脂效應。新健康保險市場為了防止刮脂效應,如前所述以開放投保為大前提,但是單向開放投保卻又可能造成部分健康管理組織,因不健康被保險人比例偏高而增加潛在財務危機,我們稱之為逆選擇作用。為了避免逆選擇作用腐蝕健康管理組織公平競爭的基礎,新健康保險市場將以風險平準基金取代中央健康保險局,並且透過風險平準基金的運作,一方面依量能付費原則向被保險人收取保險費,另一方面則依風險計價原則支付健康管理組織預期成本。因此,在風險校正論人計酬制度下,所有健康管理組織將站在相同的起跑點上互相競爭。

第三,結果管理和醫療品質紀錄報告,是新健康保險市場實現購買健康的兩個關鍵。全民健康保險常被譏諷虛有其名,因為「買的都是醫療服務,不是健康」。然而,隨著結果管理領域的積極發展,購買健康的時代已經來臨。根據Ellwood的分析,結果管理建立在健康測量、臨床準則、醫療資訊,以及決策分析等四大支柱之上。對病人、健康管理組織,和風險平準基金而言,結果管理都可以幫助釐清醫療服務、健康改善,以及醫療費用三者之間的關係,使臨床決策走出醫療費用控制的陰影。事實上,不僅臨床決策時要關心醫療品質,被保險人在加保之前即應重視健康照護組織的醫療品質紀錄。因此,新健康保險市場將要求風險平準基金建立健康管理組織評鑑制度和醫療品質資料庫,並且發布醫療品質紀錄報告,免費提供被保險人選擇健康管理組織的參考。

醫療改革,永不止息。一九九六年秋,行政院成立「全民健保改制實務諮詢小組」,進行研議全民健保改革方案,首次提出新健康保險市場構想。隨後,由中華經濟研究所深入分析,舉辦一系列座談會,並於一九九七年夏行政院將全民健保法相關條文修正草案送立法院審議。遺憾的是,行政院改制方案一出,即受到四面八方的圍剿。部份學者專家、民間團體以及立法委員認為是政府為了解決全民健保的財務危機,刻意逃避民意監督的作法,而醫界人士則恐懼醫療財團(閥)的入侵,以及對醫療專業自主的限制。最後,隨著二○○○年總統大選的來臨,在強大的政治壓力之下,新健康保險市場改革提案遂無疾而終。

另一方面,新政府上台後,為了兌現選前諾言,成立全民健保體檢小組,雖然新健康保險市場仍是改革方案的選項之一,但是行政院似乎無意立即進行改革,反而成立二代全民健保規劃小組進行研議。最近,二代健保規劃報告業已出爐,惟對於結構改革則甚少著墨,未來臺灣是否會建立新健康保險市場仍有待觀察。

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