莫忘了故事是這樣開始的——當初許下的心願

By , 2004-07-31 11:55 下午

 這是做了一件對的事。

在我們國家,醫療衛生其實不是很受重視,這從1971年中央才設置衛生署,可以看出端倪。光復以來,政府雖然努力從事撲滅瘧疾和防治結核病等公共衛生工作,但都是以發展經濟為主要的目的。公勞保也是在這種環境下開辦的,是一種社會控制的手段,並非以照顧病人為出發點;政府從大型公司和公務人員組織著手開辦社會保險,穩固保險財源是很重要的原因。

有趣的是,被保險人都是身強力壯的公務人員或勞工,而不是那些老弱婦孺,但換個角度想想,在當時能照顧這些有工作的人,再由他們照顧真正有需要的人,也不失為一個安定社會的可行方法。總而言之,當時設立公勞保的目的是為了經濟發展和安定社會的需要,所以投保人口一直不是很多,甚至到了1980年,每5人中還不到1個人參加社會保險。

與公勞保大不同的是,全民健保主張每位國民都應該得到政府的健康照顧,所以投保人口高達97%。全民健保在1995年開辦,已是相當晚了,若以社會保險角度來看,德國最早於1883年開辦,我們足足差了112年。事實上,直到1970年代後期,隨著經濟發展和世界潮流的趨勢,臺灣經濟學者和執政者才開始看到設立全民健保的社會需要。

那一年我們為什麼會參與健保規劃?

實施全民健保有幾個準備工作。衛生署成立以後,蓋醫院和培養醫師是最早的工作。隨著臺灣經濟起飛,大家紛紛到都市求發展,醫師也不例外,愈來愈少留在鄉下和偏遠地區開業。1970年代後期,陳拱北教授為了解決農村醫療保健問題,聯合公共衛生研究所、台大醫學院和台大醫院,在台北縣貢寮鄉澳底辦了一個保健站的實驗計畫。開辦一年半後,楊志良、吳淑瓊和我三人,就學術立場進行成效評估——這已經是25年前的事了——結果發現這個保健站經營很好,有能力自給自足。

剛好當時新任署長許子秋很關心鄉村衛生所沒有醫師的問題,便主張全面推廣,這就是群體醫療執業中心計畫的由來。後來,楊志良和我也負責群醫中心計畫的成效評估,我們發現:實施之後到城裡看病的人潮回來了,但這祇是讓外地就醫的人省去了交通費,對那些沒有參加公勞保的人而言,就醫情況依然沒有改變。因此,我們瞭解到:不能祇把醫師和醫療資源送到鄉下,而是要進一步解決就醫的經濟障礙,讓那些弱勢族群有能力去看醫師,這就是實施全民健保的初步構想。

許下全民健保的三心願 

1986年,政府宣布公元二千年實施全民健保。1988年,經建會便找了楊志良、吳凱勳和我組成全民健保規劃小組,進行第一期 (1988-1990) 規劃工作。我們三個人第一次開會是在紫藤蘆;不久前我們還在那裡聚餐,回憶15年前一起打拼的日子。當初規劃時,我們提出了三個目標:(1) 提供人人公平就醫的機會, (2) 控制醫療費用在合理的範圍內,以及 (3) 有效利用醫療資源。這三個目標,今日看來還是依然重要。

第一個目標,就是要保障窮人的就醫權利。有一個實際的例子就發生在我一個好朋友的身上。全民健保開辦不久,他的女兒就因為血癌住進了馬偕醫院,兒童血癌病房一天的住院費就要一萬元,她住了三十天,如果沒有健保,就要花費三十萬元,他們雖然不是窮人,但要在一個月內拿出三十萬元仍然是一筆很大的數目。之後我的這位朋友和他父親都告訴我:全民健保對他們的幫助實在太大了!他們感謝這個社會、感謝這個政策!這是我一個親身的經歷。

由於這個政策減輕了人民就醫的經濟重擔,這個感激的回應,讓我清楚感受到:這是做了一件對的事。這是人們自助互助的實例,是社會和政府的合力才能達成的。我雖然先是加入規劃小組,後來又參與行政院的推動工作,但這樣的心情已不是「功勞」或者「貢獻」所能形容……,只能說是我的人生當中一件多麼美妙的事!

對全民健保的評估

全民健保實施之後我們也做了評估:一年之後那些原本沒有保險的人的就醫次數已經和有保險的人差不多了。我們也把這樣的成就發表在美國醫學會雜誌、歐洲衛生政策雜誌,和國外分享我們的努力和成果。不論公平就醫,或者是放下醫療財務重擔,人人對政府和對這個社會的感激是非常明顯的,難怪全民健保一直以來都是施政滿意度最高的一項,也是我們國家一項很大的成就。這不是幾個人就能辦到的,是許許多多人共同努力的結果。

至於第二個目標,到目前醫療費用都還在合理的範圍內。實際上,全民健保到了第三年就已出現了財務吃緊的問題,我們也開始感受到壓力,這也是為什麼健保要雙漲的原因。全民健保在設計之時即明訂:安全基金降到三百億以下,或者費率差距到達一定的比例,政府可以考慮提高保費或者實施部分負擔的策略,李明亮署長在卸任前,毅然做了這兩件事,即所謂雙漲案。這雙漲政策雖然有程序上的瑕疵,而監察院也因此提出了糾正案,但是雙漲的問題特別是保費的增加,事實上是有其必要性,祇是該在什麼時候調漲?需要的是智慧--有愛心的智慧。

從「一灘血」的啟示來省視雙漲政策

剛好最近社會上正在討論「一灘血」事件,這時候來看看這個故事是很恰當的。發生在花蓮鳳林鄉的這個事件,讓上人發了心願,體會到救一個人的性命要比金錢重要的多。所以政府在制訂或採行雙漲政策時,要想想全民健保的根本精神是什麼,就是要保障人人就醫的權利,而這個「人人」主要指的就是窮人、就是弱勢族群,這是我們共同發的願,也是社會共同的責任。

但是當時我們要實行雙漲政策,是在台灣這二、三十年來經濟負成長的谷底。除了保費之外,我們國人自掏腰包的部分約是醫療費用的三分之一,比歐美福利國約10-25%,是偏高的,這對窮人的影響尤其明顯;根據家庭收支調查資料顯示:2001年因經濟不景氣,貧窮人口的就醫次數也隨之下降。為什麼呢?難道這些窮人變得健康而不需要就醫了嗎?事實上,是因為經濟困難,窮人為了活下去,祇好減少醫療支出。

因此,在這個情況下還要增加保費、再提高部分負擔嗎?是一個值得深思的問題。所以在2002年9月實施雙漲之後,從11月份的調查顯示,民眾對全民健保的滿意度從80%驟降為60%,直接反映民眾對這個政策的心聲。做決策者不能只看到錢、只看到收支報表。

「一灘血」的故事一再提醒我們,如果救這個病人真的需要八千元,若他真的沒有這筆錢,難道我們就不救他了嗎?一個制度的施行,到後來往往只看到了現實面;要解決財務報表上收支平衡的問題,卻忘了當初開辦時所發的心願。因為這份初心是所有全民健保政策的基石,所以當我聽到有些公益團體在為繳不起保費的原住民和災民募款時,就感到生氣;我不是氣這些公益團體,因為他們做的是善事。祇是照顧這些需要就醫的人,本來就是全民健保要做的事,也是全民健保的精神和當初設立的目標,所以應該是由國家來繳保費,而不是由公益團體出面募款。

有待改善的醫療資源浪費

我們做得最不好的,就是有效利用醫療資源這一項,現在全民健保浪費的地方還很多,因此除了增加保費外,這是另一個非常重要的課題。今天,政府不能祇想扮演「出納」的角色,以為做好收錢和付錢的工作即可;中央健保局必須看緊人民荷包,注意錢是否花在刀口上,做到有效利用醫療資源的目標。

舉例來說,不久前一篇《感染控制雜誌》上研究報告估計:台灣每年有兩三千人死於不當服用抗生素。這是很可怕的報導,因為民眾購買醫療,結果買到的不是健康,而是死亡。事實上,我們要購買的是健康,而不祇是醫療服務;不是給醫生看一看、儀器照一照、拿拿藥而已,是希望能夠恢復身體健康。雖然造成浪費的原因來自各個層面,但是社會是大家的,如果我們都只想到了自己,健保的精神和當初的心願便不容易達成了。其實,減少浪費對醫生和病人都是好的,而要解決醫療浪費的問題,就應該把重點放在民眾的健康上。

一再重申——給決策者的提醒

總而言之,全民健保的精神,本是關懷生命,特別是對弱勢族群的關懷。執政者在決策時永遠都要把醫療品質,也就是人民的健康,擺在醫療費用的前面,才能達成這個理想。

* 紀慧雯採訪,原文載於全民健康保險監理委員會編著:30則健保小故事:經驗、感念、期許、一生守候。台北市:衛生署,2004

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