感情變負擔──全民健保下的三個矛盾

By , 2000-07-01 12:00 下午

 

新政府成立後,為了兌現選前諾言,隨即成立全民健保體檢小組,由宋瑞樓教授擔任召集人,並且預計在今年年底提出報告。全民健保開辦五年多以來,除剛開始的六個月外,民調顯示滿意度一直居高不下,至今仍超過七成。感情怎會變負擔?本文的目的不在於回答全民健保是否非改不可或是如何改革,而是要說明全民健保制度下的三個矛盾現象,供體檢小組以及本刊讀者思考。

臺灣醫療保健花費少,但卻能創造「健康奇蹟」

財務危機,是全民健保改革的主要導火線。根據中央健康保險局的資料,無論是權責基礎或是現金基礎,全民健保自1998年起都已開始入不敷出。所幸開辦初期有些盈餘,所以尚能勉強支撐,但一切情況若不改善,明年恐難逃「破產」一劫。

儘管全民健保即將面臨「破產」,全國的醫療保健財務狀況卻是十分健全。一九九八年,臺灣的醫療保健總支出為4770億元,佔國內生產毛額的5.5%。折算人均支出,為每人新台幣21,844元,或美金678元。考察先進諸國 (表一),美國人均醫療保健支出最高,為臺灣的5.5倍,而英國則屬偏低,但仍有臺灣的1.8倍。

有趣的是,臺灣的國民平均壽命,卻與先進諸國相差不多。以一九九八為例,臺灣男女平均壽命分別為72歲與78歲,不但非常接近美國的73歲與79歲,和世界最長壽的國家―日本相比,亦祇短4-5歲。事實上,臺灣的「健康奇蹟」,乃國際典範之一。

為什麼臺灣的醫療保健支出少,卻能創造「健康奇蹟」,而美國的醫療保健支出最高,平均壽命卻不如日本?這是一個值得我們深思的問題。

臺灣人越來越健康,但看病次數卻越來越多

第二個矛盾的現象是,臺灣人越來越健康,但看病次數卻越來越多。根據一九九四年國民健康調查報告,訪前兩個星期之內,每百名受訪者中至少有22位看西醫,5位看中醫,但是一九七四年的國民健康調查報告卻指出,當時每百名受訪者祇有六位看西醫,一位看中醫。然而,一九七○年代初期,臺灣的男女平均壽命祇有66歲和71歲,分別比現在少6歲和7歲。

最令我驚訝的是,全民健保實施前後國人就醫行為的驟變。全民健保開辦三個多月後,我即以電話訪查追蹤1000多名接受一九九四年國民健康調查的成人,並且將他們分為兩組:舊被保險人與新被保險人。前者在一九九四年調查時為公農勞保被保險人,後者則不具公農勞保被保險人身分。結果發現,雖然實施全民健保未滿四個月,但新舊被保險人之間的就醫行為已經難分軒輊。

不可思議的是,全民健保開辦後,看病次數不斷爬升。與公農勞保舊制不同,全民健保採行部分負擔。公農勞保被保險人到門診就醫時,一般祇要負擔50-100元的掛號費,但是對全民健保的被保險人而言,除掛號費外,尚需負擔20%的醫療費用。遺憾的是,我們不僅看不到部分負擔的效果,被保險人看西醫門診的次數還由開辦時的每人每年10次左右,增加到目前12次以上。與先進諸國比較,除日本外,歐美等國的就醫次數大都祇有臺灣的一半。這也算是一種奇蹟?

病人越來越多,但醫療院所的競爭卻是越來越激烈 

根據我的初步分析,全民健保實施之後,臺灣的醫療需求立即增加20%左右,而醫師人力與病床的供給,則因結構上的限制,並未同步成長。經濟學理論指出,在這種情況之下,醫療院所之間的競爭應該下降,或至少預期不會增加,但事實並非如此。一九九六年三月,我在醫師公會全聯會的協助下,曾以郵寄問卷法調查所有開業醫師,並且收到1835封有效回函。結果發現,77%的開業醫師認為競爭壓力增加,其中認為大幅增加者更佔33%,而認為減少者則少於百分之一。後來,我對醫院高級主管的調查,也有類似的發現,即大家都認為全民健保實施以後,醫療院所之間的競爭壓力不降反升。

若拿先進國家做比較,我們將更感困惑。以美國為例。就醫師人力而言,美國平均每千人有2.6名醫師,而臺灣祇有1.2名醫師,但就西醫門診利用次數而言,美國民眾平均每人每年6.0次,而臺灣則為12.5次。換句話說,臺灣的醫療需求比美國多一倍,而醫療供給則比美國少一倍,但臺灣醫療院所仍然覺得處處是競爭壓力,原因何在?

以上三個矛盾,事實上是三道問題。第一道問的是如何增進全體國民的健康,第二和第三道問的是如何追求醫療體系的和諧運作。對體檢全民健保而言,本文提供的雖然不是錦囊妙計,但若能問對問題,答案或許亦不遠矣?

* 原文載於全民健保月刊,2000;九月號:4-5

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