全民健保體制改革是為了走更遠的路

By , 1998-07-01 12:00 下午

驀然回首,看見當初全民健保的接生婆一個個都走了。先是院長連戰和副院長徐立德一起離開行政院,接著是署長張博雅回故鄉競選市長,最後連總經理葉金川也在全民健保滿三週年的前夕,下台一鞠躬,為第一階段的經營譜上休止符。

日落條款埋下伏筆

整體而言,第一階段全民健保的經營相當成功。現在不但高達七成國人滿意全民健保,國際上對臺灣實施全民健保的經驗亦多加肯定。但是,既然如此,為什麼全民健保還要談體制改革呢?

有關體制改革的議題,其實早在一九九四年立法院審查全民健保法時即已埋下伏筆。當時因對「公辦民營」的問題無法得到完滿的解決,於是增訂第八十五及八十九條之日落條款,規定:全民健保法實施滿兩年後,行政院應於半年內提出全民健保改革法案,否則該法逾期失效。有鑑於此,行政院遂在一九九六年秋組成「全民健保改制實務諮詢小組」進行研擬方案,並於一九九七年夏將全民健保法修正草案送立法院審議。

改制方案受到圍剿 

遺憾的是,行政院的改制方案一出,即受到四面八方的圍剿。部份學者專家和立法委員認為這是政府為了解決全民健保的財務危機,刻意逃避民意監督的作法;許多醫界人士則恐懼醫療財團(閥)的入侵,以及對醫療專業自主的限制。這些人或者主張維持現制,認為只要強化既有監理委員會的功能以及開放資訊即可,或者建議應進一步研究,以及考慮其他可行方案。事實上,衛生署原來也傾向於改革現制,因此對行政院所提改制為單一基金會的版本並不特別熱衷。至於中央健保局,應是最為尷尬,眼看別人說的都是自己,而自己又偏偏不知何去何從?

全民健保的三大目標

檢討全民健保體制改革事件之所以爭議不斷,固然與各方目的和利益不同有關,但對新健康保險市場概念之陌生也可能是主要原因。

綜觀工業化國家的醫療改革經驗,大致可以歸納出三個主要目標,即:(1) 公平就醫:保障人人有適當的醫療照護,(2) 總體效率:控制總醫療費用於社會可接受的範圍,以及(3) 個體效率:增進醫療資源的利用效率。巧合的是,這正是當初行政院經建會全民健保研究專案計畫小組,於第一期規劃報告中所提我國全民健保的三大目標。

為了達到上述三大目標,工業化國家所採取的改革策略主要包括:(1) 強制納保,(2)運用公共財源籌措,(3) 實施總額預算,(4) 發展前瞻性支付制度,(5) 宏觀調控醫療資源投入,(6) 強調基層醫療照護,(7) 促進醫療市場競爭,以及 (8) 建立新健康保險市場。

對於這些策略,我國全民健保制度不是已經採用,就是準備實施中,唯獨建立健康保險市場除外。原因是在第一期規劃時,新健康保險市場的概念與技術仍在萌芽階段,為了避免傳統之商業健康保險市場與社會保險市場的弊病,規劃小組最後建議採「統合」策略,遂有今日之全民健保體制。然而自一九九○年代以後,由於新健康保險市場的概念與技術快速發展,且與獨買之一元化保險體制之間利弊互見,因此在重視被保險人選擇權的前提下,建立新健康保險市場開始成為先進國家的改革策略之一。

新健康保險市場之路

什麼是新健康保險市場?我無意在此做進一步詳加說明。去年九月新署長上台後提出之補強修正案,可算是一種新健康保險市場策略 (請參見「全民健康保險雙月刊」第十一期之介紹)。由於目前國內對新健康保險市場的概念仍不熟悉,因此爭議不斷。然而,就像總額預算概念在一九八九年被引進臺灣時一樣,醫界也因為陌生而大都表示反對,但經過長時期的溝通,現在牙醫界已依民主程序內部表決同意今年起試辦。

所以,新健康保險市場之實施亦不能操之過急,應先多加研究與溝通,以建立共識。但無論如何,我相信為了永續經營,全民健保的體制改革終將走上新健康保險市場之路。

* 原文載於全民健康保險,19981212-13

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