全民健康保險體制改革芻議

By , 1997-03-01 4:07 下午

未命名轉眼之間,全民健康保險已經實施快兩年。目前,國人投保率高達96%,診所特約率超過90%,醫院特約率甚至接近100%。對從前沒有健康保險的新被保險人而言,其醫療服務的利用率及利用量,不但都大幅增加,而且已經達到從前公勞農保被保險人的水準。再者,兩年之間,民眾對全民健保的滿意度從谷底的20%,一路爬升到現在的70%,而且財務上尚能維持收支平衡,誠屬不易。因此,到目前為止,全民健保可以說是相當成功的衛生福利政策。然而展望未來,為了永續經營的目標,全民健保制度仍有改革的必要,尤其是體制之設計。本文旨在分析目前全民健保體制之現況與問題,並提出改革的芻議。

體制現況與問題

現行全民健保係採政府直接經營的作法:中央健保局勢全國唯一的保險人,直接隸屬於行政院衛生署,見圖示一。此一中央集權的公營體制,對於全民健保的開辦幫助很大。全民健保雖然經過六年的規劃,但是從全民健保法通過到全面開辦卻祇有半年的時間。由於倉促上路,全民健保開辦初期相當混亂,幸賴保險行政體制的事權統一,才能迅速反應,建立制度。另一方面,開辦前國內除公勞農保外,民間健康保險市場幾乎不存在,換句話說,即使當時想將全民健保交由私人保險公司來經營,也是不可能的事。

然而隨著全民健保步上軌道,基於下述理由中央集權公營體制亦應考慮功成身退。第一,面臨政府失靈的潛在危機。首先,原來即備受矚目的全民健保,在採取中央集權體制之後,更易成為政治競技場,政黨為了政治版圖,民意代表為了選票,以及各種壓力團體為了自我利益,將難顧及全民利益與永續經營的目標。檢討全民健保政策過程,可以發現大抵如此,尤其是有關保險費負擔及財務虧損處理,即使明知政府財政能力有限,卻仍然不斷增加其支出。其次,全民健保係國營事業,中央健保局不具獨立的人事與會計制度及財務經營自主權,一切業務皆須依法辦理,不利於提升經營效率。此外,與其他官僚體系一樣,行政院衛生署和中央健保局都必須防範惰性與自利的侵蝕。

第二,與國內民主化潮流背道而馳。全民健保係一重大社會工程,攸關全體國民的利益。在以民為主的時代,社會工程的設計不但要重視公平與效率兩大原則,亦應兼顧自由的精神。但遺憾的是,目前全民健保被保險人除了就醫自由外,其他的選擇空間有限(例如:單一保險人、單一保險費率及統一給付),因而難以利用選擇機制,設計誘因以增加被保險人的連帶責任感。

第三,保險人市場的力量難以發揮作用。沒有選擇就沒有競爭,而沒有競爭就沒有市場力量。由於全民健保以中央健保局為唯一保險人,被保險人沒有其他保險人可以選擇,因此談不上利用市場力量,以提高中央健保局的經營績效。但遺憾的是,迄今臺灣的民間健康保險市場仍待建立,無法運作。

第四,不易因地制宜,反應個別需要。在中央集權體制下,層級化與標準化成為提高管理效率不可或缺的手段,但也成為失去彈性與適應能力的重要來源。由於被保險人的結構相當複雜,而全國各地醫療資源的差異又甚大,以目前中央集權的全民健保行政體制,實在不容易滿足個人與地方的特殊需要。

改革原則與方向

總之,政府的介入不但直接而且太深,是全民健保現制的核心問題。展望未來,由於人口加速老化,醫療科技的不斷創新,以及社會對醫療的期望越來越高,毫無疑問醫療費用將會大幅上漲,並且帶來綿綿的政治壓力。根據前面的分析,在這種情況之下,採行中央集權公營體制的全民健保,勢將難以提高效率,滿足各方需要,並且永續經營。歐美先進國家的醫療改革經驗指出,為了保障公平就醫的權利,政府不能不介入醫療體制改革,但是卻又不能太直接和太深。具體而言,政府的角色宜在於促進醫療資源的公平分配,而不是直接分配醫療資源,以減少失靈的危機,並且利用保險人市場設計選擇機制與財務連帶責任,以滿足個別需要及提高醫療資源的使用效率。根據上述原則,理想之全面健保體制見圖示二,其特色為設置全民健保基金及建立保險人市場。

設置全民健保基金的目的是為了維護全民健保的公平性,同時避免政府介入太深。全民健保基金的功能主要在於管理保險費,其業務包括向政府、資方與被保險人收繳保險費,並依風險校正之論人頭方法將保險費支付保險人。基金之董監事人選由被保險人、資方及主管機關推薦,由行政院遴聘,報請立法院同意後任命,任期為三年,期滿得續聘,但續聘人數不得超過總人數二分之一。本質上,全民健保基金為獨立經營之組織,但其年度計畫、預算、及決算則應每年由主管機關呈報行政院,轉送立法院備查。

建立保險人市場的目的在於提供被保險人有選擇的自由,並且希望利用市場力量及財務連帶責任的設計,提高醫療資源的利用效率。除中央健保局外,保險人可以是傳統之保險人或各類健康維護組織。保險人除法定保險給付外,經全民健保基金審查同意後,得提供附加保險給付及有效就醫之誘因。國民可以自由選擇保險人投保,且保險人不得拒絕之,但是為了穩定保險市場,宜固定每年開放加退保其間。保險人於加退保期間結束後,依據其投保人數及被保險人口之風險組合,向全民健保基金申請保險費,做為支付醫療提供者之預算。在財務連帶責任之下,除不可抗拒之情況外保險人需自負盈虧。

最後,由於目前國內健康保險的保險人市場仍未建立,政府應提出具體獎勵計畫。在改制初期,保險人宜以醫療提供者組成之健康維護組織為優先,並且在制度成熟後應民營化或裁撤中央健保局。

* 原文發表於「全民健保回顧與展望」學術研討會,首都文教基金會、厚生基金會、民生報、台大衛生政策研究中心主辦,199731日,臺北。

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