臺灣可以從全球發展新公共衛生運動的經驗學到什麼啟示呢？具體而言，未來我們應該講求一個基本理念與三個策略，以實現｢人人健康｣的目標。一個基本理念就是健康是社會的產物；三個策略為：健康公平主流化、健康促進場域，以及知識創造及轉譯，茲說明如下：
基本理念：健康是社會的產物
人是社會的動物，在每日生活環境中，人們創造及享受健康。根據健康之社會決定因素委員會報告，健康或生病與日常生活條件息息相關，包括公平的人生起步、健康的場所與人們、公平就業與尊嚴的工作、終身的社會保障，以及全民健保。但是這些不同日常生活條件卻是社會結構與過程的形塑結果，亦即經由社會規範、政策及實踐，造成各國之間以及各國國內的權力、金錢和資源的不公平分布所致。所以，改革努力必須從上游著手──創造有利健康的社會環境，而不僅僅提高醫療可近性或改變個人風險行為。
策略一：健康公平主流化
無論是阿瑪阿塔宣言的跨部門合作，或是渥太華憲章的制定健康公共政策，或是健康之社會決定因素委員會報告的所有政策皆含健康公平面向，指出從地方到中央到全球，各級政府及其各部會，所有立法、政策或計畫應以落實人人健康為核心，確保在社會經濟發展過程之中，人人有公平的起步及增進與維持健康所需之日常生活條件。而為了實踐健康公平主流化，衛生部門必須學習與其他部門形成夥伴關係，一起研發政策、機制與工具，及管制架構。是以，衛生部門不能故步自封，必須開放以及充實知識、技巧及權責，而且部門內部更應互相溝通、協調及支持。
策略二：健康促進場域
場域策略係指針對人們日常生活、工作與學習的場所，綜合運用渥太華憲章的五大行動綱領，創造有利健康的組織環境。由於強調社區行動，採取場域策略要把握四個關鍵原則，即社區參與、夥伴關係、賦權，以及公正，並且從社會區位觀點出發，要重視不同場域種類之間的關係與整合。台灣的健康促進場域活動，始於1999年衛生署的健康社區計畫及2004年衛生署與教育部共同推動的健康促進學校計畫，而職場健康促進及健康促進醫院等活動則大都由民間主導。整體而言，這些健康促進場域計畫常常以特定議題或單一健康決定因素或風險因子為訴求，而不是與社會經濟發展及建設結合，且雖然重視能力建構，但跨部門合作及夥伴關係部分則相對薄弱，未來仍有許多努力的空間。
策略三：知識創造與轉譯
消弭健康不平等，不僅需要政治決心與承諾，更要藉助知識的力量。對於問題的發現與描述，可以用來喚醒人們；對於理論與機制的探討，有助於政策與計畫的推動；對於執行成效的評估與檢討，則是調整方向與策略的先決條件。值得一提的是，健康之社會決定因素委員會報告建議，應建立國家健康公平監測系統及健康影響評估制度，以利落實健康平等主流化。。然而，台灣除學術研究與衛生實務的關係不緊密外，知識創造與決策過程脫鉤的問題亦相當嚴重。例如：相較於世界衛生組織會員大會很快就採納健康之社會決定因素委員會的期末報告，集300多名專家學者，歷時兩年於2008年五月完成的台灣「2020健康國民白皮書」，迄今衛生署仍無任何重大配合政策。所以，未來除應加強知識創造外，更要提倡知識轉譯，以實現人人健康的願景。
楊志良，楊教授，白目署長，老楊，是我最好的朋友，我們已經認識三十幾年了。
今年初，他不幹署長以後，天下文化找上他，二、三個月即搞定，幫他出了本書，取名｢拼公義，沒有好走的路｣。這本書抓得住楊教授，符合我對他的印象：
第一，楊教授是武松。武松打老虎，他拼公義，就像書名一樣。其實，公共衛生的精神，就是追求全民健康，不斷挑戰健康不平等的社會現象，但是楊教授走上公共衛生卻是美麗的意外。原來台大公共衛生研究所只招收醫學系和牙醫系畢業生，但在他畢業那年卻臨時擴大招生對象，才錄取這名傑出校友。
其次，楊教授是彗星，不是恆星，無法永遠高高掛在天上。到現在，他不但已經退休三次，而且每次｢做官｣任期都不長，公衛系主任三年，奇美柳營醫院執行長三年半，衛生署署長任期更短，只有十八個月。但問題不在任期長或短，而是生命有沒有發光發亮。楊教授能看清楚大方向，而且義無反顧，所以成就大事。（當然，有個好長官似乎也很重要，因為趙孟能貴之，趙孟能賤之？）
最後，當綠林好漢，楊教授最在行。當他是署長的時候，我曾在聯合報民意論壇發表兩篇關於他的投稿。第一篇談署長的短命，第二篇則祝福他下台。我說：｢歐吉桑署長，雖然您不適合當署長，但卻是很棒的署長。現在法案已通過，酒店打烊了，歸去，應該也無風雨也無晴。｣
但是從署醫採購弊案，血汗醫院，到四根支柱救台論，楊署長下了台更是海闊天空，畢竟這是楊教授的本性，老楊的宿命，也是人民對社會公義的渴望。
加油吧！歐吉桑，我的老朋友！
全民健康保險是臺灣第一個普及式社會福利制度，集融合性、靈活性及本土性等特色，實施十五年以來，不僅國人滿意度極高，更享譽國際。假如臺灣沒有全民健保，今天每年將有一成以上的家庭，因家人生重病而面臨醫療財務災難，但現在除全體國民的就醫人權受到保障外，家庭發生重大財務災難的比例也低於3%，對於這樣非凡的成就，我們應該加以肯定。
然而，在成就的背後，全民健保永續經營的挑戰卻越來越大。事實上，開辦後第三年，全民健保即出現當月收支短絀的現象，而為了解決財務危機，衛生署與健保局一直非常用心和努力，實施許多改革措施，甚至推動二代健保改革。但是這些努力大都以增加健保財源，或短期醫療費用節約策略為重點，未能全面檢討醫療資源分配錯置的現象，以及從醫療體系結構面及制度面深入改革。
｢我國全民健康保險總體檢報告｣出爐，可說已經揭開第三波健保改革的序幕。我們希望以此為基礎，進一步舉辦｢醫療資源分配正義的探討｣研討會，達到下面三點目標：
- 呈現當前醫療資源分配錯置的現象
- 說明導致醫療資源分配錯置的因素
- 探索醫療資源分配正義的方向與策略
我們非常感謝大家能在百忙之中，撥冗參加本研討會，凝聚對現制的反省與共識，一起追求全民健保的永續經營。我們也誠摯希望在人口加速老化、醫療科技不斷創新，以及社會期待與日俱增之下，明天全體國民都還能享有全民健保的安全保障。
監察院黃煌雄委員還真擾民，一個案子約詢多位官員，訪問二百多家醫療院所，邀請三千名以上的學者專家、醫療院所各級主管和民間團體代表參加座談會。
我因為是健保第一期規劃者，所以也掃到颱風尾，不但被約詢，而且陪他訪查醫療院所，甚至過年期間還要讀他的八百多頁報告。但是，擾民歸擾民，我們關切是：全民健保總體檢報告到底有沒有價值？
事實上，全民健保總體檢報告出爐，揭開了第三波健保改革的序幕。
第一波健保改革，目標在實施全民健保。現在，凡中華民國國民，不分性別、年齡、收入及健康狀況，依法都有參加全民健保的權利和義務，投保率接近百分百，成為臺灣人的驕傲。
第二波改革的重點，則是推動權責相符的二代健保。今年年初通過二代健保修法之後，將現行監理會與費協會合而為一，使健保收出決策能更緊密結合，又將大幅公開健保相關資訊，有利社會監督。對於沒有通過以家戶總所得為費基及廢止論口計費等提案，有不少人表示遺憾，但收之東隅則是增加高額獎金、執行業務所得、股利、利息及租金等補充保費。
然而，第二波健保改革並未探討永續經營的另一個核心，即支出面的難題，因為全民健保面臨了醫療資源分配的三大挑戰。
第一，醫療體系的嚴重失衡。例如，大家希望就醫方便，但是社區醫院和診所卻越來越不容易經營，綜合地區醫院現在只剩下229家，而醫學中心和區域醫院卻增加至101家，形成頭重腳輕的局面。又如，現在需要最多新血的內、外、婦、兒四大科，卻常面臨招不到住院醫師的命運，反觀皮膚科、眼科、耳鼻喉科及整形外科等則沒有缺住院醫師的難題。
第二，不適當醫療行為的浮濫。例如，最常讓大家詬病的是，｢看病多、拿藥多、檢查多｣，不但與醫療品質及醫療浪費息息相關，其中藥品部分，更涉及藥價及藥費的問題，這一些都是我們必須正式面對和解決的課題。
第三，無效醫療的定義難題。例如，現在呼吸器及洗腎病人雖然只占被保險人口的0.3%，但其費用卻占總給付的11.7%。但令黃委員最有感觸的，莫過於訪查時發現許多呼吸器機構所收容的病人，常孤單躺在床上，眼神空洞，無清楚意識，難以想像其生活品質與尊嚴。隨著醫療科技的發展，或許可以硬生生地延長生命，並耗費掉龐大醫療資源，但這真的是我們社會所需要的嗎？
黃煌雄委員所提的全民健保總體檢報告，詳細分析上述全民健保面臨的三大挑戰，並呼籲將｢分配正義｣及｢程序正義｣列入下一波健保改革的議程，這是該總體檢報告最重要的貢獻。
事實上，以全民健保總體檢報告這樣一個｢大案｣，分割成三五十個｢小案｣並不困難，那樣子或許就能符合王建煊院長的要求吧？但是，我們對監察委員的期望又是甚麼？
【2011/03/05 聯合報】 @ http://udn.com/
好的開始，是成功的一半。但半套的健保改革，是好的開始嗎？
立法院剛三讀通過國民黨版的二代健保改革方案。修法之後，不但現行監理委員會將與醫療費用協定委員會合而為一，使全民健保的收入與支出決策能更緊密相連，同時與健保管理、醫療品質及財務有關的資訊亦將更公開，有利未來擴大社會監督的力量。
然而，這次修法並未通過「正統」二代健保改革的核心──以家戶總所得為費基的提案，取而代之的是雙軌制。一方面，維持原先六類十四目被保險人，另加受刑人一目，收取百分之四點九一的論口計酬保費，稱為基本保費，另一方面，則針對高額獎金、執行業務所得、股利、利息、租金等收取百分之二補充保費。
對許多人而言，沒有通過家戶總所得制，無疑是一種深深的遺憾，但一些較為樂觀的人，或許會認為我們又朝公平正義邁前一步，因為可以向那些「收入高」或「高收入」的非薪資所得者，收取「應收」的保費。但無論如何，台灣全民健保新增特色──多元費基，將為保費的計算及調整，增添複雜和爭辯。
事實上，這次健保修法不但沒有廢止論口計費制度，也未改變六類十四目之間保費分攤不公的現狀，更無確保全民健保永續經營的妙方，顯然下一回合的健保改革已勢在必行，而我們又能從這次修法學到什麼教訓？ Continue reading '半套健保改革，署長打烊？'»
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